针刀治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床研究*

向伟明，丁思明△，张秀芬，权五成，唐吉莲，杨友金，黄涣强，颜 勋，曾晓宇，朱传芳，张 雄

(1.重庆市梁平县第二人民医院，重庆405212;2.武警北京市总队第二医院，北京100037)

临床研究

针刀治疗膝关节创伤性滑膜炎的临床研究*

向伟明1，丁思明1△，张秀芬2，权五成2，唐吉莲1，杨友金1，黄涣强1，颜 勋1，曾晓宇1，朱传芳1，张 雄1

(1.重庆市梁平县第二人民医院，重庆405212;2.武警北京市总队第二医院，北京100037)

目的:从改善膝关节力学平衡的角度，探讨针刀治疗膝关节创伤性滑膜炎的理论依据及方法，并评价临床疗效。方法:将120例膝关节创伤性滑膜炎患者，随机分为针刀组和超短波组，每组60例。针刀组每周治疗1次;超短波组每次治疗时间为20 min，隔日1次。两组均治疗3周后，用膝关节综合评定表、压痛指数、步态分析仪及张力计观察治疗前后及随访的力学平衡状态，并对比总有效率。结果:针刀组和超短波组治疗后及随访膝关节周围的临床症状值、最大负重、时间积分差值及负重、软组织的张力比例明显减低(P＜0.05)，针刀组改善膝关节的临床症状值及力学不平衡状态情况优于超短波组(P＜0.05)，针刀组的总有效率明显高于超短波组(P＜0.05)。结论:针刀通过松解膝周围软组织，减轻膝关节内涨应力，纠正膝关节负重不平衡，恢复膝关节创伤性滑膜炎的力平衡状态，从而改善临床症状，达到治愈的目的。

膝关节创伤性滑膜炎;针刀松解法;超短波;足底步态分析;软组织张力

膝关节创伤性滑膜炎是急性创伤或慢性劳损所致的关节滑膜的无菌性炎症，发病率达2%～3%［1］，为骨伤科临床的常见病、多发病。近年来发病率呈上升趋势，临床多反复发作迁延不愈，严重危害人类工作、生活质量及身心健康。目前国内外报道治疗该病的方法很多，其疗效各异，为探讨其机理及方法，评价其疗效，笔者自2010年1月至2011年5月采用针刀治疗该病临床疗效满意，并与超短波治疗进行随机对比观察，现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究120例膝关节创伤性滑膜炎患者均来源于重庆市梁平县第二人民医院和北京武警总队第二医院针灸科门诊，按照随机信封法分为针刀组和超短波组，每组60例。其中，针刀组男34例，女26例;年龄28～68岁，平均(45.5±3.32)岁;病程1周～2年，平均(2.03±0.11)月。超短波组男33例，女27例;年龄22～64岁，平均(44.9±3.45)岁;病程5天～2年半，平均(2.15±0.87)月。经统计学检验，两组间在平均年龄、性别分布、平均病程等方面均无显著性差异(P＞0.05)，两组间具有可比性。

1.2 诊断标准

采用国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［2］:①有外伤史或劳损史;②膝关节肿胀、膨隆、胀痛，屈膝困难;③浮髌试验阳性;④关节穿刺抽出液为淡黄色或淡红色液体，表面无脂肪滴;⑤排除风湿性关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、滑膜结核、肿瘤等疾病。

1.3 病例选择

1.3.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准者;②年龄在20～70岁之间，性别不限;③经X线片或CT、MRI检查，排除局部骨质、关节韧带及半月板等损伤者;④排除合并有其他系统疾病者;⑤知情自愿并签订知情同意书者;⑥理解并对研究人员的观察和评价有良好的依从性。

1.3.2 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准者;②年龄＜20岁或＞70岁者;③妊娠和哺乳期的妇女;④并发症，如牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病等影响到关节者;⑤伴有心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者;⑥病人超重者(体重指数大于30);⑦3个月内接受过关节腔内注射及激素治疗者;⑧体质较差、易晕针、不适合针刀治疗者。

1.3.3 剔除、脱落和中止试验标准 ①剔除标准:纳入后试验中途发现不符合纳入标准者，或试验过程中未能按照本研究要求参与试验者;②脱落标准:未完成试验而自行停止治疗或中途放弃参加试验、资料不全、影响疗效或安全性判定者，或正在接受其它相关治疗，无法评定疗效者;③中止标准:出现不良事件或不良反应者，或试验过程中发生重大问题(如针刀伤口发生严重感染)，被迫停止治疗，无法评定疗效者，但不良事件或不良反应列入安全性评价，严重者上报伦理委员会。

2 治疗方法

2.1 针刀组

参照《针刀医学》［3］针刀治疗:在针刀治疗之前，若膝关节有积液，患侧膝关节常规无菌消毒，铺洞巾。将关节内积液抽出(穿刺点在髌骨中段两侧关节间隙)，尽可能加压抽尽积液。积液抽出然后立即进行针刀治疗。患者仰卧，将患膝用软枕稍微垫起，以患者舒适自然为度。从髌韧带的两侧中段各选一点(有时此处有压痛)，针刀刀口线和髌韧带纵轴平行，针体和髌韧带平面垂直刺入，约1 cm深度之后作切开剥离1～2刀，接着继续滑入，直达关节腔前缘，如刀下遇有坚韧软组织则进行切开松解，如无，就让针孔和关节腔串通即可。针刀达关节腔后，提起针刀至皮下，使之向髌韧带一侧倾斜，使针体和髌韧带平面约70°角，再刺入脂肪垫，使之到达关节腔前外侧边缘，在进针途中如遇坚韧肿物，一并切开。再选择髌周、髌上囊、膝内、外侧副韧带起止点处最明显压痛点作为治疗点，随症松解。出刀后，治疗点创可贴外敷，注意按压，防止出血。

针刀术毕施以手法，让患者仰卧，先按揉局部放松各治疗点、推髌骨，然后医生一手握住膝关节上方，另一手托握住小腿上部，充分屈伸膝关节以扩大活动范围，再让助手固定患者大腿根部，医生握住踝关节上方，持续对抗牵拉5 min，以进一步松解膝关节周围软组织粘连。

每周治疗1次，共治疗3次。

2.2 超短波组

采用超短波电疗机(型号CDB－1，上海医疗器械高技术公司生产)治疗。患者仰卧于治疗床，医师将电极板用纱布固定于膝关节的两侧，创伤性滑膜炎患者急性期为无热量(1级)，慢性期为无热量(1级)到微热量(2级)，每次治疗时间为20 min，隔日1次，共治疗3周。

3 疗效观察

3.1 观察指标及方法

3.1.1 膝关节综合评定 参照相关文献［4］膝关节综合评定表、压痛指数观察两组患者治疗前后及随访前后膝关节周围的主要临床症状及体征评分情况，即患者膝关节的肿胀、活动度、压痛指数的变化。评分标准:(1)肿胀评分:0分=无肿胀，1分=稍肿、膝眼清楚，2分=软组织肿胀、膝眼不太清楚，3分=膝眼不清、浮髌(+);(2)活动度评分:0分=屈＞130°，1分=屈100°～130°，2分=屈90°～100°，3分=屈＜90°; (3)压痛指数评分:0分=无压痛、重压或做最大被动活动时无疼痛，1分=在关节边缘或触及韧带时重压患者称有压痛，2分=重压或被动活动时有压痛、病人尚能忍受、有皱眉等不适反应，3分=重度压痛、痛不可触、压挤关节时痛甚而将手或肢体抽回。

3.1.2 步态分析仪测试［5］采用单自由度负重步态分析仪(型号GTS－iv，中国中医科学院骨伤研究所研制)，分别测量患者治疗前后及随访前后双足的最大负重(kg)、时间积分(kg·s)、负重比例(%)。

3.1.3 膝关节周围软组织张力检测［6］采用JZL－II软组织张力计(专利号ZL02253003.7，中国中医科学院骨伤研究所生物力学室制)，记录加载和卸载的力－位移曲线，计算加载一定的力(500 g)时的位移量。测试时患者膝关节处于屈曲30°状态，在治疗点用张力计垂直于皮肤表面，用1 mm/s的加速度施力，测出500 g压力时张力计所对应的刻度位移(L500g)。检测部位［5］选择治疗前后及随访时患侧膝关节周围7点，即髌骨下端5～7点钟、髌骨上端11～1点钟、髌骨内外侧1～5点钟、髌骨内外侧7～11点钟、髌上囊、内侧副韧带关节间隙部、外侧副韧带关节间隙部。

以上指标治疗前观察和检测时间为第1次治疗前一天，治疗后观察和检测时间为整个疗程结束后1周，随访观察和检测时间为治疗结束后半年。

3.1.4 安全性观察 两组试验期间治疗前、治疗后及随访时检查血、尿常规、血生化、心电图的变化，并观察治疗组治疗过程中有无麻醉等处理及结果中有无不良反应。

3.2 疗效评定标准

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［2］进行评定:治愈:关节肿胀完全消失，无疼痛，无酸胀等不适感，积血、积液消失，浮髌试验阴性，关节功能完全恢复，随访6月无复发;显效:关节肿胀明显减轻，无疼痛，但偶有酸胀等不适感，积血、积液消失，浮髌试验阴性，关节功能明显恢复;好转:关节肿胀有所减轻，无明显疼痛，常有酸胀等不适感，关节功能有所恢复;无效:关节肿胀、疼痛等症状完全如故或加重，关节功能无任何改善甚至恶化。

3.3 统计学方法

所有数据运用统计软件SPSS11.0，计量资料进行t检验或秩和检验，计数资料进行χ2检验或秩和检验。单因素方差分析和组间t检验分析差异的显著性。所有数据采用均数±标准差(±s)表示。所有统计学分析均以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者疗效对比 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例

由表1中可知，两组患者治疗后均有明显效果，疗效(愈显率和总有效率)对比，经χ2检验结果显示，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明针刀组疗效明显优于超短波组。

3.4.2 两组患者临床症状值改变对比

治疗前后临床症状差值对比，见表2。由表2中可知，经t检验结果表明，针刀组和超短波组的治疗后－治疗前值比较，数据具有显著差异，具有统计学意义(P＜0.05)，表明针刀组改善临床症状的作用明显优于超短波组。

表2 两组治疗前后临床症状差值比较(min，±s)

表2 两组治疗前后临床症状差值比较(min，±s)

组别 肿胀 活动度 压痛指数治疗后－治疗前 治疗后－治疗前 治疗后－治疗前针刀组1.41±0.70 1.44±0.72 1.43±0.69超短波组1.10±0.65 1.18±0.62 1.11±0.60

随访与治疗前临床症状差值对比，见表3。由表3中可知，经t检验结果表明，针刀组和超短波组的随访－治疗前值比较，数据具有显著差异，具有统计学意义(P＜0.05)，表明针刀组改善临床症状的作用明显优于超短波组并更持久。

表3 两组随访前后临床症状差值比较(min，±s)

表3 两组随访前后临床症状差值比较(min，±s)

组别 肿胀 活动度 压痛指数随访－治疗前 随访－治疗前 随访－治疗前针刀组1.41±0.70 1.44±0.72 1.43±0.69超短波组1.02±0.65 1.23±0.62 1.21±0.60

3.4.3 两组患者生物力学检测

足底各项指标差值治疗前后对比，见表4。由表4中可知，经t检验结果表明，针刀组和超短波组的治疗后－治疗前值比较，数据具有显著差异，具有统计学意义(P＜0.05)，说明针刀组调整膝关节力平衡的作用明显优于超短波组。

表4 两组患者治疗前后足底各项指标差值比较(min，±s)

表4 两组患者治疗前后足底各项指标差值比较(min，±s)

组别 最大负重差值(kg )时间积分差值(kg·s) 负重比例(%)治疗后－治疗前 治疗后－治疗前 治疗后－治疗前针刀组1.63±4.87 52.10±89.33 1.60±4.06超短波组1.33±3.28 24.11±58.57 0.60±2.12

两组患者随访与治疗前足底各项指标差值比较，见表5。由表5中可知，经t检验结果表明，针刀组和超短波组的随访－治疗前值比较，数据具有非常显著差异，具有统计学意义(P＜0.01)，说明针刀组调整膝关节力平衡的作用明显优于超短波组并更持久。

表5 两组患者随访与治疗前足底各项指标差值比较(min，±s)

表5 两组患者随访与治疗前足底各项指标差值比较(min，±s)

组别 最大负重差值(kg )时间积分差值(kg·s) 负重比例(%)随访－治疗前 随访－治疗前 随访－治疗前针刀组2.05±4.97 70.66±114.87 1.73±4.05超短波组1.29±3.35 33.35±61.02 0.47±1.64

3.4.4 两组患者局部软组织张力分析

统计患侧膝关节周围各检测点500 g压力时张力计所对应的刻度位移(L500g)变化值，采用配对资料t检验对两组进行统计分析。

表6 两组患者治疗前后L500g差值比较(±s，单位:μm)

表6 两组患者治疗前后L500g差值比较(±s，单位:μm)

检测点位置 针刀组 超短波组髌骨下端5～7点钟947.63±1114.58 431.60±761.37髌骨上端11～1点钟 1015.65±1139.32 307.81±754.46髌骨内外侧1～5点钟 877.11±1037.76 319.08±622.96髌骨内外侧7～11点钟 1001.33±1211.24 435.98±1622.28髌上囊 1035.03±1375.40 548.33±876.58内侧副韧带关节间隙部 1043.80±1068.56 482.15±779.13外侧副韧带关节间隙部709.60±1118.70 171.66±651.76

两组患者治疗前后治疗点L500g差值变化对照，见表6。由表6中可知，经t检验结果表明，两组治疗后－治疗前髌骨下端5～7点钟、髌骨上端11～1点钟、髌骨内外侧1～5点钟的治疗点L500g差值比较，差异均有非常显著性意义(P＜0.01)，髌骨内外侧7～11点钟、髌上囊、内侧副韧带关节间隙部、外侧副韧带关节间隙部的治疗点治疗后－治疗前L500g差值比较的差异均有显著性意义(P＜0.05)，说明针刀组的软组织张力降低明显优于超短波组。

表7 两组患者随访前后L500g差值比较(±s，单位:μm)

表7 两组患者随访前后L500g差值比较(±s，单位:μm)

检测点位置 针刀组 超短波组髌骨下端5～7点钟1187.83±1184.95 507.91±763.22髌骨上端11～1点钟 1015.65±1139.32 335.75±725.21髌骨内外侧1～5点钟 1034.86±999.26 424.26±594.05髌骨内外侧7～11点钟 1139.60±1148.09 490.85±720.63髌上囊 1171.86±1395.65 650.90±953.78内侧副韧带关节间隙部 1156.13±1180.21 546.38±752.77外侧副韧带关节间隙部977.50±1112.50 208.31±593.38

两组患者随访前后治疗点L500g差值变化对照，见表7。由表7中可知，经t检验结果表明，两组随访－治疗前骨下端5～7点钟、髌骨上端11～1点钟、髌骨内外侧1～5点钟、骨内外侧7～11点钟、外侧副韧带关节间隙部的治疗点L500g差值比较差异均有非常显著性意义(P＜0.01)，髌上囊、内侧副韧带关节间隙部的治疗点L500g差值比较的差异均有显著性意义(P＜0.05)，说明针刀组的软组织张力降低明显优于超短波组并更持久。

3.4.5 不良反应

两组治疗前、治疗后及随访时血生化比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，均未见异常。血、尿常规及心电图的均无明显变化，治疗组在治疗过程中无麻醉等处理及结果中有无不良反应。

4 讨论

现代医学认为，创伤性膝关节滑膜炎是一种膝关节损伤后的常见病，它可由急性创伤或反复多次小创伤劳损积累等原因累及滑膜而引起［7］，临床上多见于从事体力劳动或者特殊职业的人群。

膝关节是人体最大最复杂、使用最频繁的关节，同时也是主要负重关节。膝关节的关节囊广阔而松弛，其内面为滑膜覆盖，是人体最大的滑膜腔。膝关节［8］是全身关节中滑膜面积最大的关节，除股骨下端、胫骨平台和髌骨软骨面外均有滑膜覆盖，负重大，创伤机会多。因此，在临床上膝关节创伤性滑膜炎较其它关节为多见，其特点为病程较长，缠绵难愈，可继发膝关节的急性创伤或膝关节骨性关节炎。膝关节创伤性滑膜炎的病理表现为［9］滑膜细胞增生，大量粘液素产生，滑膜血管充血、扩张，白细胞、血浆等外渗，当滑膜液渗出与吸收速度失调时，即致滑膜腔积液，进而使关节腔内压升高而致屈伸功能受限。而关节内纤维蛋白的沉积则使滑膜肥厚、粘连、纤维化等无菌性炎症形成，往往招致股四头肌挛缩，导致关节严重功能障碍。

膝关节创伤性滑膜炎的临床主要表现为:膝关节肿胀、疼痛、乏力，关节腔积液并有明显膝关节屈伸活动阻碍，被动屈伸时疼痛加重。积液明显者浮髌实验阳性，X线检查呈不同程度滑膜炎性X线表现。在治疗方法上，膝关节创伤性滑膜炎的治疗方法多以保守疗法为主，既可以采用中药膏散外敷、灌注冲洗、熏洗、针刺疗法和手法治疗等［10］，又可以采用关节腔穿刺冲洗注射疗法、物理疗法、关节镜手术等现代治疗方法。虽然疗法众多，且有一定的疗效，但在治疗方法上具有一定的局限，容易复发，治疗不够彻底，远期疗效不佳。

物理疗法是通过对患处的物理治疗刺激皮肤和相关组织释放组织胺，直接或间接地扩张血管，促进血液循环，使局部炎症渗出吸收，控制炎症反应，而达到止痛治病之功。王亦璁［11］认为目前理疗方法以超短波、微波为好，超短波作用机制为热效应及非热效应，能消炎镇痛，能使神经肌肉兴奋性和生物活性升高，能使局部血管扩张，改善局部血液循环和组织营养。

步态分析是利用力学的概念、处理手段和已经掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走的功能进行对比分析的一种生物力学研究方法［12］。临床步态分析旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，有助于协助临床诊断、制定治疗计划、疗效评估和机制研究等。

软组织张力计是根据生物软组织粘弹性的特点，在实验分析的基础上，采用压痕原理设计，用软组织力－位移曲线的变化来反映软组织的紧张和肿胀程度，定量测量和评价在体生物软组织弹性，分析人体软组织力学特性，在生物力学领域内已得到广泛应用。

由于膝关节的解剖特点，决定了膝关节在负荷、运动及稳定等生物力学特性上的复杂性。生物力学因素在创伤性膝关节滑膜炎病因中起着重要作用，力的平衡与否决定疾病的进程，针刀治疗是针对根本病因的一种闭合手术，有切割、松解、剥离、减张等作用，能够纠正力的平衡状态。

笔者在急性期积液明显时，先采用抽液、冲洗减压排毒，消炎止痛，同时排除膝关节滑膜内的纤维沉淀及微小游离体。针刀松解膝关节周围软组织的高应力点(粘连、挛缩、疤痕、堵塞)，即剥离膝关节周围肌肉粘连、松解挛缩的关节囊及粘连的滑膜、髌下脂肪垫等，刮除瘢痕，疏通堵塞，调整动态平衡和力平衡，从而恢复膝关节周围软组织的生理力学平衡。

本研究通过观测临床症状值及生物力学指标结果显示，无论针刀组还是超短波组治疗方法均有效，都能达到降低局部软组织张力，调整下肢生物力学平衡，改善临床症状的作用;两组间治疗后(治疗前－治疗后)及随访(治疗前－随访)对比，针刀组对于改善膝关节的临床症状值、调整膝关节的最大负重、时间积分差值、负重比例及缓解局部软组织张力的效果明显优于超短波组，表明针刀切割、松解、剥离、减张作用比超短波组近期疗效和远期疗效都明显占优，说明针刀是直接作用于损伤的软组织，能够起到松解局部肌肉粘连，通过缓解软组织张力，纠正力学不平衡状态，从而促进滑膜组织肿胀消退，增加膝关节的活动度，缓解关节疼痛。配合手法，可以调节关节腔内液体的正常代谢，最大限度地松解韧带等软组织粘连，恢复膝关节的运动功能［13］。本研究结果进一步说明，针刀治疗是从根本病因上治疗本病，其疗效非常确切、有效、彻底、持久，为临床运用针刀治疗膝关节创伤性滑膜炎进一步提供了理论及治疗依据。

综上所述，针刀的切割、松解粘连瘢痕的滑膜、脂肪垫，改善滑膜的通透性，彻底恢复滑膜的滤过功能，松解粘连，缓解痉挛，减轻滑膜囊内压力［14～15］;松解膝关节周围紧张、痉挛的软组织［16］，通过改善膝关节外部的压力来减轻膝关节内涨应力，改善局部的血液循环，改善膝关节的活动范围，改善膝关节的负重力线，从而彻底恢复膝关节的生物力学平衡。

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Needle Knife Therapy in the Treatment of Traumatic Synovitis of Knee Joint*

XIANG Wei－ming1，DING Si－ming1△，ZHANG Xiu－fen2，QUAN Wu－cheng2，TANG Ji－lian1，YANG You－jin1，HUANG Huan－Qiang1，YAN Xun1，ZENG Xiao－yu1，ZHU Chuan－fang1，ZHANG Xiong1
(1.The Second People＇s Hospital，of Liangping County，Chongqing405212，China; 2.The Second Hospital of Municipal Corps，Chinese Peoples＇Armed Police Forces，Beijing100037，China)

Objective:To discuss the theoretical references and methods of needle knife therapy in the treatment of traumatic synovitis of knee joint and evaluate its clinical effect from the perspective of improving the dynamical balance of knee joint.Methods:120 patients with traumatic synovitis of knee joint were randomly divided into the needle knife group and ultrashort wave group，with 60 cases respectively.The needle knife group

the treatment once per week;the ultrashort wave group received the treatment once every two days，with the treatment time of 20 minutes each time.After three weeks of treatment，observe the dynamical balance of knee joint before and after the treatment and of the follow－ups according to knee score scale，tenderness index，gait analyzer and tension meter，and compare the total effective rates.Results:There was a significant decrease in the clinical symptoms，max load，time integration differential and load and tension of soft tissues of knee joint after the treatment and during the follow－ups both for the needle knife group and ultrashort wave group(P＜0.05).The needle knife group was significantly better in the clinical symptoms and dynamical imbalance than the ultrashort wave group(P＜0.05)，and the total effective rate of needle knife group was significantly better than that in the ultrashort wave group(P＜0.05).Conclusion:The needle knife therapy loose the soft tissues around the knee，relieves the tensile stress in the knee joint，corrects the load imbalance and recovers the dynamical balance of traumatic synovitis of knee joint in order to improve the clinical symptoms and achieve the recovery.

Traumatic synovitis of the knee;Knife lysis method;Ultra－short wave;Foot gait analysis;Soft tissue tension

△通讯作者:丁思明(1964－)，男，副主任中医师，研究方向:中西医结合治疗颈肩腰腿痛。

R246.2

A

1005－0779(2012)006－0001－05

重庆卫生局中医药科技项目，编号:2009－2－81。

向伟明(1964－)，男，副主任中医师，研究方向:中医针灸、针刀临床及研究。

2011－12－21