喘病古今文献撷粹

鲍桂林 高琳琳 朱 进

1.江苏省姜堰市张甸中心卫生院内科，江苏姜堰 225500；2.南京中医药大学附属姜堰医院，江苏姜堰 225500

古谚云：“外科医生怕治癣，内科医生怕治喘。”形象性地说明了，喘病是一大疑难杂症，然前贤在临床实践中不断总结，从喘病的发生、病因、病机、辨证论治做了卓有成效的探索，现撷其精粹，以飧读者。

1 素问灵枢肇其发端，阐明其义[1]

《内经》首先提出了喘病的病因病机及症状特点，喘病有外感和内伤，邪实与正虚的不同。明确提出了喘分虚实，为后世喘病的辨证论治提供了理论依据。

实喘以喘呼气粗、胸满气胀、甚至喘息鼻张为主要特点。《素问·阴阳应象大论》载“喘粗为之俯仰”，《灵枢·本神》载“实则喘喝，胸盈仰息”，《灵枢·经脉》云“胀满膨膨而喘咳”，皆指实喘而言。实喘又可分为邪热壅滞肺气而喘，《素问·刺热》云“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳，痛走胸膺背”，《阴阳应象大论》“阳热则身热……喘粗为之俯仰”；寒邪犯肺致喘，“形寒寒饮则伤肺”；肺气胀满而喘，《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”；心脉不通，肺气不降而暴发之气喘，《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；阳明腑实、气逆犯肺而致喘，《素问·厥论》“阳明厥逆，喘咳身热”；水气犯肺致喘，《素问·水热穴论》“水病下为浮肿，上为喘呼”；瘀血乖肺而喘，《素问·脉要精微论》“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆”。

虚喘以呼吸气短、难以接续为主要特点。《素问·调经论》“不足则息利少气”，《素问·举痛论》“劳则喘息汗出”，《素问·玉机真藏论》“喘息不便”，皆指虚喘而言。分为肺气不足而致喘，《素问·灵枢》“肺气虚则鼻塞不利少气”；肾虚不能纳气或肾阳虚衰致喘，《素问·藏气法时论》“肾病者，……喘咳身重，寝汗出”，《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉，……喝喝而喘……口热舌干，咽肿上气”；五脏之气衰败而喘，《灵枢·天年》“五藏皆不坚……喘息之疾”，《素问·玉机真藏论》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，其气动形……真藏脉见，乃预之期日”。

喘病病变脏腑主要是肺和肾。《灵枢·经脉》云：“肺，手太阴之脉，……是动则病肺胠满膨膨而喘咳”，“肾，足少阴之脉，……是动则病饥不欲食，咳唾则有血，喝喝而喘”。

2 伤寒金匮方论并详，后世自明[2-3]

仲景秉承《内经》旨意，多层次论述喘病的发病机制和临床症状特点及辨证要点，同时论述了肺胀分型论治。

肺热实喘：风热犯肺，症见喘促、身热、汗出恶风者，用麻杏甘石汤，“太阳病，……汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。

寒邪实喘：喘促而兼恶寒身痛无汗者，用麻黄汤，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”；喘促兼恶风寒，自汗出者，用桂枝加厚朴杏子汤，“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”；若外受寒邪，内伤寒饮，寒饮郁肺，喘咳并作，恶寒痰稀白者，用小青龙汤，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

肺气胀满而喘：喘促不得卧，胸脘部膨膨而满者，有越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤为主之”、“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之”。

心脉不通，肺气不利暴喘：心烦，心中悸动，突发气逆而喘，用栝蒌薤白酒汤或栝蒌薤白半夏汤，“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”。

《金匮要略》明确在指出了肺胀的病机，素有水饮内停，因风寒外束而触发，证候表现多为咳嗽气喘，不能平卧，或喉中痰鸣有声等。“上气喘而燥者，属肺胀欲作风水，发汗则愈”，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。在论述病因病机的基础上，详细地论述了肺胀的分型论治：寒饮郁肺，用射干麻黄汤，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”；痰浊壅塞，用皂荚丸，“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”；水饮内结，用泽漆汤，“脉沉者，泽漆汤主之”；水饮上逆，用厚朴麻黄汤，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤方之”；饮热互结，热盛于饮，用越婢加半夏汤，“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；饮热互结，饮盛于热，用小青龙加石膏汤，“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。

3 中藏脉经证脉兼举，经义昭然

华佗中藏经，王叔和脉经在发挥前贤的基础了，更加重视喘病危重症状的研究和预后的判断。

3.1 中藏经论述喘病的十大死候[4]

①“不病而暴喘促者死”；②“病腹痛而喘，其脉滑而利、数而紧者死”；③“病诸嗽喘，脉沉而伏者死”；④“病上气，脉数者死”；⑤“病上喘气急，四匝，脉涩者死”；⑥“肩息一日者死”；⑦“心绝于肾，肩息回眄，目直者，一日死”；⑧“肺绝则气出不反，口如鱼口者，三日死”；⑨“病气人一身悉肿，四肢不收，喘无时，厥逆不温，脉候沉小者死，浮大者生”；⑩“病寒人狂言不寐，身冷脉数，喘息目直者死，脉有力而不喘者生”。

3.2 王叔和脉经罗列喘病的八大死候[5]

①“夫病吐血，喘咳上气，其脉数，有热不得卧者死”；②“上气脉数者死，谓其形损故也”；③“上气，喘息低昂，其脉滑，手足温者生，脉搏涩，四肢寒者死”；④“上气，面浮肿，肩息，其脉大，不可治，加利必死”；⑤“热病已得汗，而脉尚躁，喘而复热，勿肤刺，喘甚者死”；⑥“热病，肺气绝，喘逆咳唾血，手足腹肿，面黄，振慄不能言语死，魄与皮毛俱去，故肺先死，丙日笃，丁日死”；⑦“热病，肾气绝，喘悸吐逆，踵疽尻痈，目视不明，骨痛短气，喘满汗出如珠死，精与骨髓俱去，故肾先死，戊日笃，己日死”；⑧“诊妇生产，因中风伤寒热病，喘鸣百肩息，脉实大浮缓者生，小急者死”。

4 隋唐以降论证渐多，处方遂广

4.1《诸病源候论》[6]

书中是论述喘病由肺及脾及肾，最后及心的病理机转医家之一，《久咳逆上气候》云：“肺感于寒，微者则成咳嗽，久咳逆气，虚则邪乘于气逆奔上也。肺气虚极，邪则停心，时动时作，故发则气奔逆乘心，烦闷欲绝，少时乃定，定后复发，连滞经久也”。

4.2《外台秘要》[7]

“广济疗患肺胀，气急，咳嗽喘粗，眠卧不得，极重，恐气欲绝，紫菀汤方”。

4.3《小儿药证直诀》

宋代钱乙在《小儿药证直诀》[8]首创喘病的五脏辨证，言“肺主喘，实则闷乱，喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气”及“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息”。指明喘的病位在肺脏，病机是肺之宣肃失司，升降失常。并描述了喘病的症状特点和治疗大法，如《小儿药证直诀》言“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水者，有不欲饮水者，其身即热”，以及“有肺虚者，咳而哽气，时时长出气，喉中有声，此久病也”。同时提出了治疗大法：“盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”，并设不同处方，如泻白散治疗热喘、人参生犀散治疗寒喘、阿胶散治疗虚喘、褊银圆治疗实喘及葶苈圆治疗痰喘等。

4.4《丹溪心法》[9]

书中于肺胀之证治最有建树，是后世医家诊治肺胀的范本，提出肺胀的发生是痰瘀互结，治疗上主张活血清痰。《丹溪心法·咳嗽》云：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀，碍气而病，宜养血流动于气，降火疏肝以清痰。”用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类。

4.5《景岳全书·喘促》[10]

书中把喘病归纳成虚实两证，“实喘者有邪，虚喘者无邪，元气虚也”，提出了喘病的辨证纲领，自此，后世医家在对喘病的辨证中皆遵从虚实之辨。根据这个辨证纲领，张介宾在治疗上提出“未发时以扶正气为主，既发时以攻邪为主·……攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。”并告诫后人，“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦唯二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也，此二证相反，不可混也。实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，惟呼出而快也；虚喘者，但得引长一息为快也。”这些论述，对于临床辨证论治，有很强的指导意义。

4.6《济生方·喘》

严用和《济生方·喘》[11]对引起喘病的病因认识最为全面：“将息失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，营卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也”。

4.7《证治准绳·杂病·喘》

王肯堂《证治准绳·杂病·喘》[12]描述喘病的症状较为形象：“喘者，促促气急，喝喝息数，张口抬肩，摇身撷肚”。

4.8《圣济总录》[13]

书中“论曰：肺胀者，手太阴经是动病也。邪客于肺，脉先受之。其证气胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，是为肺胀也。脉经谓肺胀者，虚而满，喘咳逆倚息，目如脱，其脉浮是也”。用紫菀汤方、石膏汤方、皱肺丸方、杏仁丸方等。

4.9《临证指南医案》[14]

“在肺为实，在肾为虚”。

4.1 0《类证治裁》[15]

“实喘者，气长而有余；虚喘者，息促而不足。实喘者，胸满声粗，客邪于肺，上焦气壅，治宜疏利。虚喘者，呼长吸短，肾不纳气，孤阳无根，治宜固摄”。

4.1 1《问斋医案》

蒋宝素《问斋医案》[16]强调，喘病“在肺为实，在肾为虚”，“经以诸气贲郁，皆属于肺，肺合皮毛，为气之主，风寒外束，肺卫不舒，气壅作喘”，“肾乃气之根，肾虚气不归原，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘”。

5 现代名医博古论今，融会贯通

5.1 赵锡武[17]13-14

治疗喘病善用麻黄，只要配伍得当即可，“盖喘咳之症在临床治疗时，不仅须发汗，还应化痰、逐饮、利水。喘者服麻黄，若汗出，则邪由汗解；若不汗出则小便增多，而由下泄，故麻黄为治喘之要药。”而且注重辨痰施治，“痰黄者新感或旧病新发，用麻黄石甘汤合增液、银花、连翘等；树胶液状稀痰，听诊为湿性罗音者，小青龙汤主之，烦燥者加生石膏；稠痰，喉中水鸡声，听诊为干性罗音者，宜射干麻黄汤；稀稠混合痰而听诊为混合罗音者，厚朴麻黄汤主之；泡沫痰而脉数心悸者，宜麻杏石甘汤合括蒌薤白半夏汤及生脉散治之；脓痰，晨起量多者，胸痛并周期性吐血者，千金苇茎汤主之；痰胶黏难出，量多，咳逆倚息，时时唾浊，坐不得卧者，可用《金匮》皀荚丸主之”。

5.2 程门雪[17]18

程门雪认为：“咳喘之证，单纯属于肺虚者较少，肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰黏腻厚，补中仍佐以肃化痰热之品。治法大多采用千金苇茎、雪羹、竹沥等，参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药中用之，以为清上实下，······”。

5.3 俞岳真[17]99-100

俞岳真提出三审两重辨喘病，临床上可作为借鉴。所谓“三审”，即一审动静变化，动则喘促，是下元之虚，肾气不纳之虚喘；不因动静增减，便属邪气闭肺之实喘；二审寒热之有无，外感之喘属实，必有寒热之象，无寒热者，多属虚喘；三审起病之暴久，初病暴喘，病变在肺，属实，久发不已，由肺及肾，在肾属虚。“二重”，即实喘重苔，虚喘重脉：实喘以寒喘、热喘为多，辨证以苔色为重，苔白而润者为寒喘，苔黄燥者多属热喘；若肺痨咳喘，阴虚火动，火动则痰生，肯虚夹痰热者甚多，痰热阻于肺络，未必尽现于舌，应以脉为依据，如右寸滑大为痰热，右寸虚弱为肺虚，右寸虚而两尺弱为肺肾俱亏，右寸滑大而两尺弱为上实下虚。

5.4 洪广祥[18]

洪广祥指出“治肺不远温”的治疗原则，认为肺阳虚，痰饮四伏，痰瘀互结是慢性咳喘的主要病理基础，种种之热象多为标症，临床时，应排除对标象的顾忌，施以温散、温化、温补、温通等治本之方药。寒饮化热者，以温化寒饮为本；阳虚痰瘀化热者，以温补阳气、涤痰祛瘀为主；时热证寒者，治寒不远温。

5.5 董建华[19]

董建华认为，喘病久发所成的宿喘，治疗应以益肾填精，纳气归元为主。总结出一张治宿喘的验方：生地、熟地、山蓃肉、冬虫夏草、紫石英、沉香粉、川芎、全蝎、五味子、杏仁、砂仁等。新加外感痰多者，加桑白皮、苏子、海浮石等；畏寒肢冷明显者，加肉桂、附子等；倦怠、乏力，动则汗出者，加黄芪、牡蛎；喘憋气急，加地龙、生蛤壳；大便数日一行，加酒大黄、全瓜蒌等。临床用之，疗效颇佳。

5.6 其他医家

有些医家认为，虚喘亦用麻黄。如黄淑芬[20]认为传统所指虚喘忌用麻黄，是仅指单味药药而言，复方配伍不受此限制。善用麻黄配杏仁、葶苈子、党参、黄芪、熟地、五味子等治疗虚喘。

综上言之，喘病是因久患肺系疾病或它脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，以气短喘促、呼吸困难、甚则张口抬肩、不能平卧、唇甲表紫为特征的病证。古今文献，论说繁多，庞杂纷云，既有统通论喘病者，又大多以嗽、咳、喘、哮杂论，分泾析渭，弃文留意，蒙后省略，治法互通又互异，大有复词偏义之意，后世医家，每于上下文而推其意，既感困难，就简芟繁，尤非易事，酌古准今，堪资借镜，续加采集，用见一斑。

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[3]成都中医学院.金匮要略选读[M].上海：上海科技出版社，1980：54-64.

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[5]沈炎南.脉经校注[M].北京：人民卫生出版社，1991：121-340.

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[7]王焘.外台秘要[M].北京：华夏出版社，1993：179.

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[16]蒋宝素.问斋医案[M].北京：人民卫生出版社，1989：80-82.

[17]史宇广，单书健.当代名医临证精华 咳喘专辑[M].北京：中医古籍出版社，1988.

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[20]黄淑芬.虚喘用麻黄[J].中医杂志，1990，31（12）：12-13.