我国高血压病的社区管理现状

刘 静（综述） 谢 波（审校）

重庆医科大学附属永川医院全科医学科，重庆永川 402160

高血压病是最常见的慢性病，可导致脑血管、心脏和肾脏的病损，严重危害人类的健康，给家庭和社会带来巨大的经济负担，成为目前全球重要的公共卫生问题[1]，具有患病率高、病程长、疾病负担重的特点。这使它成为我国社区卫生服务重点管理的慢性疾病。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。而社区是患者重要的生活场所，因此控制高血压最有效的方法是通过开展社区卫生服务进行高血压病的社区防治[2]。

1 我国高血压病的流行状况及特点

由于社会经济的发展和人们生活方式的改变，高血压已经成为我国重要的公共卫生问题之一。在我国40岁以上人群的死亡原因中，心脏病和脑血管病分别列为第1位和第3位，而总死亡的第一危险因素是高血压[3]。我国高血压病有以下三个特点：“三高”（高患病、高致残、高死亡）、“三低”（低知晓、低治疗、低控制）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药和不爱吃药）[4]。

据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示[5]，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿。与1991年比较，患病率上升31%。我国人群高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%。《中国高血压防治指南》指出[6]：我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿。我国人群高血压流行有两个比较明显的特点：从南方到北方，高血压患病率递增，不同民族之间高血压患病率存在一些差异。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明显较低，分别低于50%、40%和10%。这必将引起高血压相关疾病的发病增加。

有学者对我国高血压的流行状况进行了综述[7]，具体有以下几点：①东部是高血压患病率较高的地区，其中，京津地区历来是我国高血压高发区；②南方高血压患病率低于北方地区，但近年发病率有明显升高，浙江省的患病率已接近京津沪等高发区；③西北地区低于东部沿海地区，但患病率上升迅速；④我国农村居民高血压患病率以往总体低于城市，但近些年来，农村高血压患病率的增长比城市更为迅速，整体患病率已接近城市水平[6-7]。

由此可知，高血压的发病率及患病率呈逐年上升趋势，所以需要加强高血压病的管理，以预防和控制高血压病。目前我国已跨进老龄化社会，而老年人是高血压病的易患人群。如果高血压得不到有效控制，就会导致许多更严重的心脑血管疾病和家庭与社会问题。

2 高血压病的危险因素

高血压病是一种病程长、致残率和致死率高的慢性心血管疾病。它不仅有自己的危险因素，而且也是其他疾病的危险因素，比如：冠心病、脑卒中、糖尿病、肾功能衰竭等慢性疾病[8]。

《中国高血压防治指南》指出，高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一，超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素[6]。最新研究认为：吸烟、饮酒、高脂饮食、高盐饮食、不锻炼及高血压病家族史是高血压的重要危险因素[9]。除此之外，还有性别、年龄、体重指数、繁多的工作、生活压力或职业紧张以及受教育程度等也是重要的危险因素[10]。其中性别、年龄、家族史是不可改变因素，高盐高脂饮食、不锻炼、吸烟和饮酒等是可改变的危险因素[11]。高血压病虽是慢性疾病，但也是一种可以有效预防和控制的疾病[12]，通过改变生活方式可以减少或消除危险因素，达到预防和控制高血压的目的。

因此，应建立高血压患者的管理制度，加强以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为基础的高血压防治，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。这是我国高血压防治的重要任务。在基层医疗服务机构建立居民健康档案，并对35岁以上就诊患者首诊测血压，指导高血压病患者了解病情和进行综合治疗，是高血压病防治的重要措施。

3 我国高血压的社区管理现状

目前高血压病防治已纳入到社区卫生服务项目中。利用社区卫生服务平台，实施群体和个体的社区干预是高血压病管理的途径和方向。社区高血压干预的根本目的是在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量；其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生，在高危人群中降低血压水平，提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生[13]。

我国的社区高血压管理方法主要有：高血压的综合防治、高血压三级预防以及最新的规范化管理方法。

3.1 高血压的社区综合防治

2007年中国科技部、卫生部正式启动《高血压综合防治研究》，主要是针对高血压患者进行联合降压治疗、调脂治疗和生活方式强化综合干预的研究。这是中国首次开展大规模高血压综合防治研究，也是国际上首次实施三种方式联合控制高血压的研究。

社区高血压的综合防治包括高血压的药物治疗、非药物治疗、自我管理治疗和家庭管理治疗等。其中非药物治疗是指改变生活方式或不良习惯，控制高血压的危险因素[6]。在高血压的控制方面，有学者提出均衡的膳食和适当运动同样可以达到药物治疗的效果[14]。可见，高血压的非药物治疗至关重要，在药物治疗的同时，不可忽视非药物治疗的作用。

高血压综合防治有以下三种管理模式[15]：①协议（契约）管理。对自愿参与“协议管理”的高血压患者，签订高血压规范化管理协议，内容包括建立高血压健康专档、健康体检、非药物治疗指导、定期测量血压（二级管理以上）、药物治疗（三级管理）。有研究证明，契约式管理有效地提高了高血压患者的血压控制率[16]。②自我管理。在社区责任医生协助下，患者承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式强调医患双方的共同参与，以及患者对自身健康的责任的增强，主要内容包括建立高血压健康专档、社区高血压自我管理教育课程、医师对高血压患者管理的支持。研究资料证明高血压自我管理小组是社区高血压管理的有效方式，有益于高血压患者健康行为形成和血压控制[17]。③家庭管理。家庭管理是一种在医务人员协助下，患者家属承担对高血压患者生活方式、行为和用药情况的监督的管理模式。责任医生为患者建立健康档案后，家庭成员在社区医生的指导下，为患者制订切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划，帮助和督促患者按照计划开展高血压管理工作，帮助患者重新形成良好的生活方式和习惯。

高血压综合防治的前提是建立个人健康档案。健康档案就是与社区居民健康有关的文件资料。通过健康档案，筛选出高血压病患者，纳入慢性疾病进行规范化管理、定期访视，达到提高高血压病的知晓率、治疗率及控制率的目的。最新研究表明，为高血压患者建立健康档案并进行系统化管理，可以有效地指导患者用药并调整其生活方式，使患者对高血压的防治有科学的认识，最终达到控制血压的目的[18]。建档后，对高血压患者进行分级管理[6]，根据危险分层，即低危、中危、高危和很高危，将高血压患者分为一级、二级、三级，分别进行健康教育、规范治疗、定期随访，随时调整个体治疗方案。实践证明，对高血压病患者的建档、分级管理是有效的[19]。

3.2 高血压病的三级预防[20-21]

高血压病的一级预防是针对高血压危险因素开展健康教育、改变不良行为和生活习惯，防止高血压发病或延缓发病；二级预防是早发现、早诊断、早治疗，防止或延缓病情进展；三级预防是积极治疗高血压（药物治疗与非药物治疗）、控制血压、控制并发症及并发症再发，预防靶器官损害，减缓高血压及并发症造成的功能障碍，降低致残率、死亡率，提高生活质量。高血压三级预防能够提高高血压的治疗率、控制率，大大减少高血压的并发症，特别是严重并发症的发生率，同时减轻患者的经济负担，达到提高患者生活质量、延长寿命的治疗目标。

其中，健康教育对我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的提高意义重大，是有效控制高血压及其并发症的重要手段。健康教育内容包括高血压的基础知识、非药物治疗、药物治疗及定时复诊等[22]。加强高血压的健康教育，可以帮助患者更多地了解高血压的病因、并发症及其危害性，还可以提高高血压治疗的依从性[23]。通过健康教育，建立健康观念模型，帮助提高患者的健康观念，帮助患者改变不良行为，增加患者对高血压预防和控制的知识。

3.3 规范化管理方法

通过建立全科服务团队、实施网络化管理、流程管理、适时随访、个性化服务、特殊人群健康管理、健康教育兼顾人群和个体、应用信息管理技术及坚持效果评价9个规范化管理环节，有效地提高社区高血压管理的效果，并且可显著降低高血压病带来的经济负担，有效控制患者病情的发展，提高患者对医疗机构的满意度[24-25]。

近年来兴起的以社区卫生服务中心为主的高血压病管理，改变了既往大医院单一药物治疗模式，将人的生理、心理和社会管理融为一体，充分调动患者的积极性和社区卫生服务中心的管理作用，对控制高血压病患者的病情发展及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义，是一种高效、低廉的治疗高血压病、降低危险因素及并发症的有效管理模式[26-27]。有学者对社区高血压规范化管理的效果进行分析，指出规范化管理工作对有效控制高血压患者的血压作用明显，但应提高患者的依从性，提高规范化管理率[28]。王永幸等[29]探讨以社区卫生服务属地化管理和双向转诊模式为基础的高血压社区综合防治路径的效果，证明实施社区综合防治路径提高了社区患者对高血压相关知识的知晓率，改善了高血压患者的生存质量，提高了患者的满意度。

我国高血压病的管理在社区卫生服务中虽然已经形成一定基础，但从总体上看仍存在许多问题。①社区管理方面：计算机网络不完善、岗位责任不明确、考核和奖惩制度未健全、医疗资源的配置与人民群众的健康需求仍存在着差距等；②健康教育方面：我国城市健康教育不能满足群众的需求，跟不上社区卫生服务发展，与国际健康促进发展差距还很大；③居民方面：健康保健意识及依从性较差，对社区全科医师团队的不信任，经济不够富裕等。因此，需要更新医疗资源配置，大力提高管理水平，丰富管理内容，进一步完善高血压病信息化管理系统，将责任落实到人，将慢性病管理纳入岗位绩效考核，加强对社区居民的健康教育，提高全科团队知识水平及服务水平，深化医药改革等[30-32]。

4 小结

随着卫生改革的深入和社区卫生服务体系的逐步形成与不断完善，在我国实施以社区为基础的高血压病预防保健服务，将得到迅速普及并常态化。各地将不断探索高血压病的社区管理新模式、新方法和新技术，以进一步提高高血压病的知晓率、治疗率和血压控制率，降低患病率、致残率和死亡率。当然，高血压病的社区管理仍然面临诸多挑战，如社区居民对社区管理的依从性差，健康教育对矫正个体行为的效果有限等。我们相信，社区高血压病管理的各种困难都将在医疗保健体系的完善和社会文明程度的提高中得到解决。

[1]卫生部慢性非传染性疾病综合防治社区示范点专家指导组.我国慢性病非传染性疾病社区综合防治示范点工作总结报告（一）——工作思路、工作目标和实施发展[J].中国慢性病预防与控制，2002，10（1）：29-31.

[2]王卫芳.高血压病社区防治工作[J].医疗论坛，2010，（10）：1001-1002.

[3]He J，Gu DF，Wu XG，et al.Major causes of death among men and women in China[J].N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

[4]王建骏，朱理敏，王丽芬.健康教育提高社区高血压患者服药依从性和高血压控制率[J].实用全科医学，2008，6（6）：607-609.

[5]中华人民共和国卫生部.中国居民营养与健康状况[J].中国心血管病研究杂志，2004，2（12）：919-922.

[6]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年版）[J].中华高血压杂志，2011，19（8）：701-743.

[7]种冠峰，相有章.中国高血压病流行病学及影响因素研究进展[J].中国卫生，2010，26（3）：301-302.

[8]刘克军，王梅.我国慢性病直接经济负担研究[J].中国卫生经济，2005，24（10）：77-80.

[9]黄益民.社区高血压病的危险因素调查分析及防治对策[J].现代医院，2009，9（7）：150-152.

[10]赵金花.高血压危险因素及患病率的探讨[J].中国卫生工程学.2010.9（1）：74-78.

[11]熊友珍，王旋.高血压的危险因素及研究进展[J].湖南环境生物职业技术学院学报，2008，14（1）；7-10.

[12]马维红，李琦.高血压流行及危险因素调查现状[J].Internal Medicine of China，2010，5（2）：173-176.

[13]赵晓敏.高血压社区干预的现状及展望[J].全科护理，2011，9（2）：548-549.

[14]Svensson S，Kjellgren KI，Ahlner J，et al.Reasons for adherence with anti-hypertensive medication[J].Int J Cardiol，2000，76：157-163.

[15]周志昭，钟玉薇，张江宇.社区高血压不同管理模式的研究[J].调查研究，2009，6（19）：173-174.

[16]林天海.社区高血压管理模式的探讨[J].中国医药导报，2010，7（15）：132-133.

[17]王文红，周卫国.高血压自我管理实践和效果评价[J].中国实用医药，2009，4（24）：227-228.

[18]周一帆，画宝勇，田庆丰.健康档案在高血压社区管理中的效果[J].郑州大学学报：医学版，2010，45（1）：121-124.

[19]张文兵.社区高血压患者进行建档分级管理的方法与评价[J].河北医学，2010，16（12）：1514-1516.

[20]高拥军.高血压的三级预防管理在农村社区的效果观察[J].社区医学杂志，2009，7（6）：63-64.

[21]康莹辉.社区高血压患者的三级预防与干预[J].社区医疗，2009，16（19）：114-115.

[22]瞿叶梅.高血压患者社区健康教育[J].中国校医，2011，25（2）：113.

[23]Ross S，Walker A，Macleod MJ.Patient compliance in hypertension：role of illness perceptions and treatment beliefs[J].Hum Hypertens，2004，18：607–613.

[24]刘宇婷.社区高血压规范化管理研究[D].杭州：浙江大学，2011.

[25]简榕.高血压患者社区规范化管理及疾病经济负担比较研究[D].成都：成都中国医药大学，2011.

[26]徐崇凯，季建隆，曹静.以社区健康服务中心为主体的高血压病管理模式的探索[J].中华全科医学，2010，13（1A）：86-88.

[27]Ma H，Thabane L，Kaczorowski J，et al.Comparison of Bayesian and classical methods in the analysis of cluster randomized controlled trials with a binary outcome：the Community Hypertension As-sessmentTrial[J].BMC Medical Research，2009，9（1）：37.

[28]高喜莲，田军，曹丽莎，等.社区高血压病例规范化管理的效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（1）：44-46.

[29]王永幸，朱燕文，何佳.高血压患者社区综合防治路径研究[J].中华全科医学，2011，14（7B）：2290-2293.

[30]杨萍兰，朱莹，崔恒平.浅谈慢性病的管理体会[J].保健医学研究与实践，2011，8（3）：80-82.

[31]吴瑜瑜.我国社区健康教育的发展现状[J].当代医学，2010，16（25）：24-25.

[32]马淑平.推行“高血压综合防治管理”的体会[J].中国医学前沿杂志：电子版，2011，3（2）：10-13.