三维补片在成人腹股沟疝腹膜前间隙无张力疝修补术的临床应用

邱 军 张 波 王雪清

成都市第五人民医院普外科，四川成都 611130

腹股沟疝是常见病、多发病，其发病率随年龄的增加而增加，有学者推测，我国腹外疝每年发病人数可能超过200万[1]。手术治疗是治愈成人腹股沟疝的唯一方法，传统的疝修补术存在张力，复发率高，随着对腹股沟区解剖的深入认识及材料学的发展，目前普外科医师均提倡无张力疝修补术。本院2008年12月～2011年12月应用UHS（Ultrapro Hernia System）疝修补装置（美国强生公司生产）治疗248例成人腹股沟疝，取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组248例，年龄19～84岁，平均58岁，其中，男性215例，女性33例；腹股沟斜疝223例（其中复发疝9例），腹股沟直疝25例；双侧腹股沟疝18例，均为腹股沟斜疝者12例，左右侧分别为直疝或斜疝者6例。其中，合并高血压54例，冠心病28例，糖尿病24例，慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生6例，慢性便秘3例，隐睾1例。

1.2 手术方法

本组患者均采用连续硬膜外麻醉。术前禁食禁饮6 h，术前30 min静脉滴注抗生素1剂。取腹股沟斜切口3～6 cm，切开腹外斜肌腱膜后充分游离上下片，显露腹股沟韧带、耻骨结节及联合腱，保护髂腹股沟神经及髂腹下神经。提起精索，游离疝囊至颈部，若疝囊大（＞3 cm）则横断，远端开放或剥离，近端缝扎妥当后游离至颈部，若发现脂肪瘤样结构一并切除，进一步游离精索，充分“腹壁化”。显露腹膜外脂肪，沿疝囊颈部环形切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙用干纱布（双层，6 cm×15 cm）予以钝性分离出足够空间，暴露耻骨梳韧带，注意勿损伤腹壁下血管。还纳疝囊后于腹膜前建立的空间置入UHS疝修补装置下层补片 （上下网片连接柱对准疝环缺损处），弧形展平，上缘超过弓状下缘，下缘覆盖耻骨梳韧带；缝合腹横筋膜裂孔；于精索后方平行腹股沟韧带铺平上层补片，精索处剪一小孔，补片上缘覆盖到联合腱，下缘超过耻骨结节1 cm，将补片固定于髂耻束、腹股沟韧带及联合腱，分层缝合切口。术后沙袋压迫伤口12 h，应用抗生素24～48 h。

1.3 合并症治疗

对于合并高血压、冠心病者均请专科协助内科治疗；合并慢性阻塞性肺疾病及慢性便秘者治疗至临床缓解后再施手术；6例前列腺增生患者4例术前行前列腺电切术，2例保守治疗至无排尿困难后施术；1例合并隐睾术中一并行降睾术。

2 结果

本组248例患者手术均获成功，术中均见不同程度腹横筋膜缺损。手术时间为32～86 min，平均43 min，术后下床活动时间为 8～16 h，6 例（2.42%）使用镇痛药 1～3 次。 住院 3～7 d，平均4.8 d。9例（3.63%）出现尿潴留，经留置导尿2～3 d后自行排尿；3例（1.21%）出现切口脂肪液化，无一例切口感染；5例（2.02%）出现阴囊积液，1例抽液2次后痊愈，4例自行吸收。随访3～28个月，1例（0.40%）出现慢性疼痛，不影响生活，未予特殊处理；复发2例（0.81%），均经二次手术后痊愈。

3 讨论

腹股沟疝的发病是由于腹壁薄弱或缺损，加上各种原因造成的腹内压增高所致[2]。老年患者的胶原降解酶类活性增加，导致腹横筋膜中胶原含量逐步降低[3]，腹股沟区结构变的薄弱，加之老年性疾病如前列腺增生症、慢性阻塞性肺疾病、慢性便秘均可导致腹内压增高，因此本病发病率随年龄增加而升高。此外，男性患者睾丸下降过程缓慢或不全也可导致腹股沟管异常而导致斜疝形成[4]。本组所有患者术中均见不同程度腹横筋膜缺损，其中合并慢性阻塞性肺疾病23例，前列腺增生症6例，慢性便秘3例，隐睾1例。

手术治疗是治愈成人腹股沟疝的唯一方法。在无张力疝修补术出现以前，Bassini法是成人腹股沟疝修补的标准术式[5]。此外，尚有修补腹股沟管后壁的McVay法，Shouldice法和Halsted法[6]，这些手术方式均将不同的组织强行拉拢缝合弥补腹壁缺损，如联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合，术后局部张力大，组织愈合不可靠，导致术后疼痛重，容易复发或并发股疝。本组复发腹股沟斜疝共9例，初次手术Bassini修补法7例，Halsted修补法2例。

20世纪90年代末，Lichtenstein首次报道无张力疝修补术，被誉为疝修补术的“里程碑（milestone）”，此后，因其复发率低，无张力疝修补术的概念被广泛接受[7]。目前认为腹股沟斜疝、腹股沟直疝及股疝均是发生在耻骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）薄弱或缺损处，对耻骨肌孔的修补才是真正意义的腹股沟疝修补，才是符合腹股沟区的正常解剖和生理要求的手术[8]，腹膜前间隙无张力疝修补术正是在这种理念下应运而生的。耻骨肌孔的概念由Henri Fruchaud于1956年提出[9]，其下界是耻骨上支的骨膜，上界为腹内斜肌和腹横肌，内界为腹直肌，外界为髂腰肌及髂筋膜。董建等[10]测得国人男性尸体标本24具，48侧，耻骨肌孔平均面积为 （19.5±3.7）cm2，耻骨肌孔覆盖圆的直径为（7.1±1.0） cm，覆盖矩形的平均长度为（7.3±0.9） cm，平均宽度为（5.7±0.8） cm，耻骨肌孔中心位置位于内环口内下方1.5 cm处。耻骨肌孔大小存在种族和性别差异，Wolloscheck T等[11]研究发现耻骨肌孔平均宽度为（7.8±3.0）cm，高度为（6.5±1.9） cm；男性宽度×高度为 7.6 cm×7.6 cm，而女性则为 8.1 cm×5.3 cm。 Pélissier EP等[12]指出，腹股沟入路无张力疝修补术放置适合的补片覆盖耻骨肌孔即可。

UHS（Ultrapro Hernia System）疝修补装置为上层长方形（6 cm×12 cm）、下层圆形（直径 7.5～10.0 cm），中心由柱状连接体结合的三维补片，下层补片置于腹膜前间隙，上层补片置于精索深面，连接柱对准疝环缺损处，可完整覆盖耻骨肌孔，有效增强、维持腹股沟管后壁的抗张能力，防止疝复发。在本研究中，笔者评估了248例成人腹股沟疝采用UHS治疗的效果，随访3～28个月，共11例（4.44%）出现手术相关的并发症，其中复发2例（0.81%，均为早期，术后1年内），经再次手术后痊愈，考虑可能与下层补片放置不当有关。有学者指出，放置下层补片时应展平放到耻骨联合、髂血管的背面及下侧、Cooper韧带后侧，防止折叠、扭曲[13]，但应注意过度放置可能导致发生泌尿生殖疾病或血管疾病[12]。

腹膜前间隙疝修补术成败的关键是腹膜前间隙空间建立，术中应充分游离精索及疝囊，显露疝囊颈部，于腹膜前脂肪处沿疝囊颈肩交界处环形切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙进行钝性分离，建立的空间应覆盖整个耻骨肌孔。笔者采用6 cm×15 cm双层干纱布进行钝性分离可有效防止损伤，且能压迫止血、估计空间大小，是一种比较方便的方法。在本组中未发现术后腹膜前血清肿或血肿形成。在固定上层补片时应注意，尽量用避免使用粗丝线，以减少感染机会；补片下角缝在髂耻束上而不是耻骨结节上或耻骨结节的骨膜上，内侧缝在联合腱或腹外斜肌腱膜的背侧而非肌肉组织上，以减少术后慢性疼痛的发生。

关于UHS与其他疝修补材料的对照研究较少。徐海等[14]比较腹腔镜腹股沟疝修补术与应用UHS补片无张力疝修补术结果发现，手术时间、术后住院天数、并发症发生率、恢复正常生活和工作时间、术后短期复发率等指标两组相比差异无统计学意义。卢杏生等[15]研究发现，改良Kugel补片较UHS补片术后慢性疼痛或神经痛及异物感明显为高，具差异有统计学意义，手术时间、手术方式接近、术后均无切口感染及血清肿、术后恢复正常生活及工作时间无差异性。本组研究显示，使用UHS行腹膜前间隙疝修补术是一种安全、有效的手术方式，其相比腹腔镜腹股沟疝修补术更为经济。

[1]付海军.腹外疝外科应注意的几个问题[J].亚太传统医药，2011，7（8）：110-111.

[2]钟道明，黄进团，陈维生，等.普理灵疝补片在腹股沟疝无张力修补术中的应用[J].当代医药，2011，17（26）：16-17.

[3]唐健雄.疝病学新概念：从发病机制谈腹壁疝的治疗[J].外科理论与实践，2010，15（6）：570-572.

[4]丁宇，李亮，关志忱，等.成人隐睾症腹股沟情况评估与一期行无张力修补术[J].海南医学，2011，22（4）：14-16.

[5]Yoon YC，Sun WH，Sang HB，et al.Comparison of the outcomes between laparoscopic totally extraperitoneal repair and prolene hernia system for inguinal hernia； review of one surgeon's experience[J].Korean Surg Soc，2012，82（1）： 40-44.

[6]Nathan JD，Pappas TN.Inguinal hernia： an old condition with new solutions[J].Ann Surg，2003，238（6 Suppl）：S148-157.

[7]Mottin CC，Ramos RJ，Ramos MJ.Using the Prolene Hernia System（PHS） for inguinal hernia repair[J].Rev Col Bras Cir，2011，38（1）：24-27.

[8]陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2007，1（1）：6-7.

[9]Rutkow IM.The PerFix plug repair for groin hernias[J].Surg Clin North Am，2003，83（5）：1079-1098.

[10]董建，许世吾，吴钢，等.国人耻骨肌孔和腹膜前间隙的应用解剖研究[J].上海医学，2010，33（9）：845-848.

[11]Wolloscheck T，Konerding MA.Dimensions of the myopectineal orifice： a human cadaver study[J].Hernia，2009，13（6）：639-642.

[12]Pélissier EP，Blum D，Marre P，et al.Inguinal hernia： a patch covering only the myopectineal orifice is effective[J].Hernia，2001，5（2）：84-87.

[13]滕廷鹏.腹膜前间隙腹股沟疝修补术65例临床治疗体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2009，3（4）：423-426.

[14]徐海，杨康，贺长林，等.腹腔镜腹股沟疝修补术与应用UHS无张力疝修补术的对比研究[J].临床和实验医学杂志，2011，10（14）：1095-1097.

[15]卢杏生，徐勇.改良Kugel与UHS治疗腹股沟疝临床疗效分析[J].中国现代医药杂志，2010，12（12）：51-52.