间歇性跛行1例诊疗体会

张贞光 王树美 赵爱玲

间歇性跛行1例诊疗体会

张贞光①王树美①赵爱玲①

间歇性跛行； 诊疗

1 病例介绍

患者，男，70岁，因双下肢间断性疼痛，跛行2+年，加重1个月，于2011年5月来本院就诊。现病史：2年前无明诱因的出现双下肢疼痛并伴行走困难。开始行走500 m左右即感觉双下肢无力疼痛，被迫停下休息，大约10 min左右缓解，患者认为年龄大了，体力减退引起未在意，未治疗。随后病情逐渐加重，感觉双下肢发凉，时有麻木，静息时也可疼痛，但站立位转平卧位后疼痛减轻，为利于治疗来本门诊就诊。既往史及个人史：高血压10+年，平时服寿比山等降压药，血压控制较理想，否认有风湿性疾病、糖尿病及其他系统疾病。吸烟约20支/ d，约40年，偶饮酒，生长于本地，无长期外地居住史，无外伤及手术史，妻、子健在，否认家族中有传染病及遗传病病史。体格检查：T 36.8 ℃，P 74次/min，R 20次/ min，BP 152/86 mm Hg，神志清，精神可，肥胖体型。心音可，心率74次/ min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹膨隆，质软，肝脾肋下未及，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛。双下肢皮肤色素沉着，轻度凹陷性水肿。双侧足背动脉搏动减弱，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：踝肱压力指数(ABI)左侧0.8，右侧0.7，双下肢动静脉B超见双下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉回流轻度受阻，动脉中度粥样硬化、狭窄。血、尿、粪三大常规正常，肝功正常，血脂分析：TCH 6.48 mmol/L，TG 2.86 mmol/L，LDLC 3.36 mmol/L，HDLC 0.88 mmol/L，ApoA1 1.08 mmol/L，血流变：血液黏稠度偏高，但意义不大，风湿系列正常，类风湿因子阴性，空腹血糖6.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L，心电图：大致正常。诊断：(1)双下肢动脉粥样硬化症；(2)高血压病(3级极高危)；(3)空腹血糖调节异常；(4)血脂代谢紊乱。诊断依据：(1)老年男性；(2)双下肢间歇性疼痛、跛行2+年，加重1个月；(3)双下肢麻木，皮温低，皮肤色素沉着，轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉波动减弱；(4)吸烟史；(5)高血压病史10+年；(6)ABI：左侧0.8，右侧0.7；(7)辅助检查：血脂分析：TCH：6.48mmol/L，TG：2.86mmol/L，LDLC：3.36mmol/L，HDLC：0.88mmol/L，ApoA1：1.08mmol/L，血流变：血液粘稠度偏高，但意义不大，风湿系列正常，类风湿因子阴性，空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖7.6mmol/L；(8)双下肢动静脉B超：双下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉回流轻度受阻，动脉中度粥样硬化、狭窄；(9)ECG：大致正常。鉴别诊断：(1)神经源性跛行：腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，坐骨神经痛及多发性神经炎等[1]。(2)关节炎：髋关节炎患者走路时大腿疼痛加剧，休息时疼痛不缓解，髋关节活动受限，下肢动脉搏动良好，ABI正常。(3)血栓闭塞性脉管炎：多发于吸烟的男性青壮年，是一种慢性全身中、小型动脉阻塞性疾病，主要累及下肢的中小动脉。约40%患者在发病早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。(4)多发性大动脉炎：多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变活动期有发热和血沉增快等现象。(5)结节性动脉周围炎：皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、血沉增快等，并常伴有内脏器官病变，动脉搏动正常，活检确诊。(6)特发性动脉血栓形成：发病较急，多并发于其他疾病，如结缔组织病、红细胞增多症、手术及动脉损伤后。(7)其他疾病：有症状的贝克囊肿、慢性肌筋膜综合征等。治疗：精神放松，情绪稳定：(1)戒烟；(2)低脂低盐低糖均衡饮食；(3)适当运动，注意清洁保暖，但且忌给患肢热敷或理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死；(4)坚持步行锻炼，直至出现疼痛症状；(5)注意监测血糖(空腹及餐后2 h血糖，OGTT试验，糖化血红蛋白等)；(6)药物治疗，缬沙坦(代文) 80 mg，1次/d，血压降至150/90 mm Hg以下，加服拜阿司匹林 0.1 g，1次/d ，辛伐他汀 20 mg，每晚1次，银杏叶2粒 ，3次/d，血府逐瘀胶囊 6粒，2次/d，治疗2个月后随访患者，血压稳定，135/80 mm Hg左右，双下肢疼痛减轻，行走距离延长、皮肤色素沉着变淡，双下肢皮肤温度基本正常，复查血糖正常，疗效好。

2 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是因动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病，引起动脉管腔狭窄、闭塞，使肢体出现慢性或急性缺血性症状。本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。随着病情的进展，患肢缺血加重，在安静状态下足趾或小腿即会出现持续性静息痛，在夜间更为剧烈，患者常抱足而坐，彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、体温降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽，尤其是合并糖尿病的患者更易产生，且易演变成湿性坏疽和继发感染，可同时发生全身中毒症状。当动脉管腔严重狭窄或完全闭塞时，患肢动脉搏动随之减弱或消失，血压降低或测不出。

下肢动脉粥样硬化性闭塞症，发病年龄在45岁以上，病变主要累及大、中型动脉，如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等，在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失，X线检查可显示动脉有斑状钙化，无损伤血管，检查踝/肱指数可小于1，严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查，即可诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或阶段性闭塞。患者可伴有高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等，但X线检查无动脉钙化、血脂正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。必要时进一步进行动脉造影确诊。

随着人民生活水平的不断提高，动脉粥样硬化性疾病的发病率增高，其中，外周动脉病变(PAD)也有所增加，下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)的患病率随着年龄增高而增高，女性患病率高于男性，PAD的患病率随年龄与动脉粥样硬化(AS)危险因素增多而升高，主要病因是AS，致AS的危险因素如糖尿病、吸烟、血脂紊乱、高血压、高同型半胱氨酸血症均增加LEAD患病的危险性。因此，在日常工作生活中建议人们适当锻炼身体，低脂低盐均衡饮食。积极干预危险因素，戒烟、控制血压及血糖、调脂等高危因素，加强三级预防，不断提高人们的生活水平和生活质量。

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.101

①山东大学附属济南市中心医院 山东 济南 250013

张贞光

2012-02-22) (本文编辑：车艳)