上腔静脉综合征的诊断与外科治疗

武玉兵 张京楠 孙毅

上腔静脉综合征的诊断与外科治疗

武玉兵①张京楠①孙毅①

目的：探讨上腔静脉综合征(superior vena cana syndrome，SVCS)的外科诊疗经验，提高手术成功率。方法：上腔静脉综合征病例7例，手术切口采用右胸后外侧切口4例，胸骨正中切口3例。行根治性右全肺切除加上腔静脉(SVC)置换术3例，姑息性右肺上叶切除加左无名静脉与右心耳旁路搭桥术1例，纵隔肿瘤部分切除加左无名静脉与右心耳旁路搭桥术2例，纵隔炎性病变行左无名静脉与右心耳旁路搭桥术1例。5例采用绦纶人造血管，2例采用螺旋形的自体大隐静脉。结果：本组无手术死亡及严重手术并发症。通过采取SVC置换术、左无名静脉与右心耳旁路搭桥术，平均压由术前28.4 cm H2O降至术后的9.5 cm H2O。患者SVCS症状一般在3 d内消失。凡良性疾病引起的上腔静脉阻塞均得到根治，恶性肿瘤所致上腔静脉阻塞手术后改善了患者生存质量。结论：任何疾病所致上腔静脉阻塞，选择性采取手术治疗是必要的。尽量缩短上腔静脉阻断时间，以减轻对脑组织的损害。在人工血管置换时，可采用先吻合近心端的方法，即将肿瘤游离后不切断上腔静脉，先完成人工血管与右心耳的吻合后，再阻断SVC，切除肿瘤，最后行人工血管与SVC远端的端端吻合，这样可显著缩短上腔静脉阻断时间，可有效预防脑组织损害。

上腔静脉综合征； 诊断； 外科治疗

上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)又称上腔静脉阻塞综合征，是由于多种病因引起的完全或不完全性上腔静脉及其主要分支阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床征象的一组症候群。笔者所在科2006年10月-2011年12月共手术治疗7例上腔静脉综合征患者，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例上腔静脉综合征患者，其中男6例，女1例，年龄43～67岁，平均53岁。致病原因与病理类型：纵隔炎性病变1例，肺癌4例(原发性右肺上叶癌3例，右肺上叶癌术后2年复发1例，细胞类型均为鳞状细胞癌)，纵隔恶性肿瘤2例(1例为恶性胸腺瘤，1例为淋巴瘤)。7例患者术前均呈中-重度颜面浮肿，坐位颈静脉怒张，左右上肢及上胸部浅静脉扩张，形成侧支循环。7例患者术前均行上腔静脉造影、胸部CT、胸部MRI、彩色多普勒(color flow doppler)及数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)等检查，血管造影(DSA)证实上腔静脉长段瘤体侵犯受压狭窄或阻塞。7例患者中心静脉压均超过25 cm H2O。

1.2 手术方法 手术在全麻气管插管下进行。7例术中均监测中心静脉压，右胸后外侧切口4例，胸骨正中切口3例。行根治性右全肺切除加SVC置换术3例，姑息性右肺上叶切除加左无名静脉与右心耳旁路搭桥1例，纵隔肿瘤部分切除加行左无名静脉与右心耳旁路搭桥2例，纵隔炎性病变行左无名静脉与右心耳旁路搭桥术 1例。5例采用绦纶人造血管，人造血管直径为1.4~2.0 cm。2例采用螺旋形的自体大隐静脉，其采用1.6 cm上腔静脉插管为内径支架。SVC远心端与人造血管行端侧吻合3例，对端吻合1例。近心端7例均与右心耳吻合，吻合全部采用无创伤滑线连续外翻缝合。7例患者均先吻合右心耳，后吻合上腔静脉远心端或左无名静脉。对于肿瘤所侵及的上腔静脉能切除者先吻合右心耳，再切除上腔静脉后吻合上腔静脉远心端或左无名静脉，上腔静脉阻断后吻合时间为15~25 min，平均18 min，术中未采用临时旁路转流。患者清醒拔管后回ICU病房，加强呼吸力学和血流动力学监测，控制输液量和速度，静脉注射速尿10~20 mg，1~2次/d，共2~3 d。患者SVCS症状一般在1~3 d消失。所有行人造血管置换或旁路术的患者从术后第2天起服用华法林抗凝半年，要求INR维持于1.5~2.5，以后根据凝血酶原情况停用抗凝药物。

2 结果

本组无手术死亡及严重手术并发症。通过采取SVC置换术、左无名静脉与右心耳旁路搭桥术，平均压由术前28.4 cm H2O降至术后的9.5 cm H2O。患者SVCS症状一般在3 d内消失。术后纵隔炎性病变患者，术后得到永久性根治，现可参加正常工作。对恶性肿瘤患者在行上腔静脉手术的同时，4例肺癌患者进行了原发肿瘤的切除，2例纵隔恶性肿瘤因术中发现瘤体与上腔静脉“冰冻”样侵犯粘连，上腔静脉未能切除，行肿瘤部分切除，左无名静脉与右心耳旁路搭桥术。6例恶性肿瘤患者术后均进行了放疗、化疗，其中2例分别于术后13、19个月死于肿瘤广泛转移，余4例均生存，分别生存于术后6、9、14、26个月。

3 讨论

上腔静脉综合征病因繁多，且其原发疾病的表现各异，但上腔静脉部分或完全阻塞的临床症状及体征类似，取决于SVCS的阻塞部位、程度、范围、发生速度及侧支循环是否迅速地建立。有报道在恶性肿瘤并发SVCS的患者中，有占60%的患者以SVCS为首发症状出现[1]。因此，熟悉SVCS的临床表现，有利于及时发现原发的恶性肿瘤。综合文献报道SVCS存在五大症状和体征：进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张[2-4]。上腔静脉综合征发病原因主要分为两类：一是炎性疾病，如上腔静脉炎(血栓)、心包炎、纵隔炎等；二是良、恶性肿瘤压迫或侵犯，如胸腺瘤、畸胎瘤、肺癌等。kennedy等[5]认为良、恶性鉴别的特点有：(1)良性起病隐匿，发展慢，常于数月或数年就诊。恶性者起病急，发展快，数月内就诊。(2)良性者年轻，女性多；恶性者年龄大，男性多，40～60岁多发。(3)良性者生长期长，恶性病例鲜有超过数月者。胸部恶性肿瘤或其转移性淋巴结所致上腔静脉综合征患者，在临床上约占70%，其中肺癌约占85%，这类患者确诊时多已属中晚期，进展快，绝大多数在3～4个月内死亡[6-8]。随着痰液细胞学检查、纤维支气管镜、经皮穿刺术、浅表淋巴结活检、纵隔镜及开胸活检术等在临床的广泛应用，各种病因合并SVCS的临床诊断并不困难。上腔静脉造影、胸部CT、胸部MRI、彩色多普勒(color flow doppler)及数字血管(digital substraction angiography，DSA)等，一方面可明确上腔静脉阻塞或狭窄的程度、范围。另外还可明确阻塞或狭窄的病因及侧支循环状况，为进一步治疗方案的确立提供依据。

上腔静脉综合征的治疗，概括可分为两大类：病因治疗和减症治疗。其中病因治疗主要包括放疗、化疗及外科手术治疗等，而减症治疗主要以缓解症状、提高生存质量为目的，包括各种旁路转流/分流术、上腔静脉重建术、血管内支架移植术等。对于急性上腔静脉综合征，及时的减症治疗手段可为进一步的病因治疗提供充分的时间。一般认为良性患者大多需要手术，国内汪忠镐等[9]认为良性患者在身体许可的条件下应争取手术治疗。Bergh等[10]报道恶性肿瘤所致患者只要情况允许，也应考虑手术。恶性病因术后远期效果较差，但只要手术成功，就可以减少患者痛苦，延长生存期。

手术入路肺癌所致SVCS应采用右胸后外侧切口，纵隔肿瘤所致SVCS应采用正中胸骨劈开入路。上腔静脉综合征有选择地施行病灶切除+受侵上腔静脉切除重建术，乃是治疗的有效方法之一。但在血管切除重建过程中，上腔静脉阻断后，其远心端压力可迅速上升，当压力达到或超过50 cm H2O时，脑血流量将明显减少，同时动脉压力升高，致使颅内压增加，造成脑组织和细胞水肿，可引起中枢神经系统的损害。因此，维持循环系统的稳定，保证有效的脑血流量，防止颅内压增高是此期间处理的关键。术中应监测中心静脉压，应用SVC引流管分别插入右无名静脉和右心房处作临时转流，待上腔静脉置换完成后再予拔除。术中应尽量缩短上腔静脉阻断时间，以减轻对脑组织的损害。笔者的体会是在人工血管置换时，可采用先吻合近心端的方法，即将肿瘤游离后不切断上腔静脉，先完成人工血管与右心耳的吻合后，再阻断SVC，切除肿瘤，最后行人工血管与SVC远端的端端吻合，这样可显著缩短上腔静脉阻断时间。上腔静脉阻断时间控制30~40 min之内，一般对脑组织无明显损害影响，而超过40 min则可能导致脑组织的损害[11]。本组7例均未采用临时旁路转流。在血管吻合过程中，要注意预防血栓形成，人造血管在吻合前用肝素盐水浸泡，上腔静脉或无名静脉阻断后，于远心端内注入0.1%肝素盐水，预防血栓形成，并停止上肢静脉输液。吻合中必须保证确切的连续外翻缝合以保证腔内面光滑，吻合完成后在人造血管腔内，注入肝素盐水充盈管腔，起到抗凝和排出血管内积气的作用。

上腔静脉综合征血管置换或旁路术血管替代材料可选择自体血管和人造血管(如聚四氟乙烯膨体)。自体血管多采用螺旋形的自体大隐静脉移植术，采用自体血管不增加患者费用，术后抗凝时间短，一般仅需3～6个月，减少了抗凝的并发症，具有较大优点，但由于大隐静脉成形替代需另取切口，且大隐静脉管径较细，细血管缝制成宽径血管难度较大且费时，故限制其应用。人造血管的选择，多数学者认为膨体聚四氟乙烯血管(Gore2Tex)表面光滑，带负电荷具有抗血栓性，采用大口径12～16 mm为佳。人造血管术中无需肝素化，仅需用肝素盐水做局部充分冲洗即可，取材及使用方便，但其价格较昂贵。人造血管术后的抗凝问题目前无统一标准，国内周清华[12]认为应终生抗凝并将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍，现多采用国际标准值INR，使其维持于1.5～2.5；有的则认为只需抗凝半年[13]，笔者采用终生抗凝并定期检测国际标准值INR，以保证术后移植的人造血管通畅。相信随着术式的改进，手术技巧和围手术期处理水平的提高，人工血管材料性能和设计的进一步完善，必将取得更好的手术效果。

[1] Dempke W，Behrmann C，Schber C，et al. Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome[J].Med Klin (Munich)，1999，94(12):681-684.

[2] Taguchi J，Kinoshita I，Akita H.Superior vena cava syndrome[J].Gan To Kagaku Ryoho，2011，38(4):518-523.

[3] Wan J F，Bezjak A.Superior vena cava syndrome[J].Hematol Oncol Clin North Am，2010，24(3):501-513.

[4] 陈良安，崔俊昌，刘又宁，等.肺癌合并上腔静脉综合征的血管内支架置入治疗[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(12):740.

[5] Kennedy D P，Palit T K. Reconstruction of superior vena cava syndrome due to benign disease using superficial femoral vein[J].Ann Vasc Surg，2010，24(4):555.

[6] 顾凯时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1995:932-934.

[7] 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学[M].北京:人民军医出版社，2003:233.

[8] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，2003:28-47.

[9] 汪忠镐，谷涌泉，汪秀杰，等.上腔静脉综合征的外科治疗(附47例分析)[J].中国胸心血管外科杂志，1998，14(4):81-83.

[10] Bergh N P，Gatzinsky P，Larsson S，et al.Tumors of the thymus andthymic region:I Clinicopathological stuclies on thymomas[J].Ann Thorac Surg，1978，25(2)∶91-98.

[11] Koike T，Hirono T，Maruyama Y，et al.A casereportof superior vena cava reconstruction using a heparin-coated temporary bypass tube[J].Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1990，38(2):298-302.

[12] 周清华.局部晚期肺癌扩大性手术的应用指征及进展[J].中国癌症杂志，2003，13(5):411-415.

[13] 陈景寒，孟龙，张林，等.肺癌并上腔静脉综合征的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志，1999，15(6):361.

Diagnosis and Surgical Treatment of Superior Vena Cava Syndrome

WU Yu-bing，ZHANG Jing-nan，SUN Yi.

【Objective】 Objective:To summarize the surgical experience of the diagnosis and treatment of 7 patients with superior vena cava syndrome(SVCS)，improve the success rate of operation.Method:7 cases of SVCS underwent surgical treatments，4 cases with the right chest after of lateral incision，3 cases with the median sternotomy incision.3 cases with radical right lung resection and SVC replacement，1 case with palliative resection of the right lung on the left and right atrial appendage unknown vein bypass surgery， mediastinal tumor resection of the left and right atrial appendage unknown vein bypass in 2 case，1 case with mediastinal inflammatory disease of unknown left and right atrial appendage bypass vein bypass surgery.five cases continued use of artificial blood vessels，two cases of using spiral of self-saphenous vein.Result:There was no operative death and serious complications.Through SVC replacement，left and right atrial appendage unknown vein bypass surgery，the average pressure of SVC was decreased from 28.4 cm H2O preoperative to 9.5 cm H2O after operation. The symptoms of SVCS patients were disappeared generally within three days.the superior vena cava obstruction caused by benign disease had been radically improved，that caused by malignant tumors had been improved the quality of life after surgery.Conclusion:To take selective treatment is necessary for the superior vena cava obstruction caused by any disease.Redued the blocking time of the superior vena cava can be effective in preventing brain damage.Author’s experience in the replacement of artificial blood vessels，anastomosis of nearly heart-first and the superior vena cava is operted before the tumor is cut off，the anastomosis of the first complete artificial vascular and the right atrial appendage is first operted，and then blocked SVC，tumor resection，the distal end-to-end anastomosis of line Artificial blood vessels and SVC is the last operated，thouth this method，the blocking time of the superior vena cava can be significantly shorten.

Superior vena cava syndrome; Diagnosis; Surgical treatment

Yishui Central Hospital，Yishui 276400，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):020-022

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.010

①山东省临沂市沂水中心医院 山东 沂水 276400

武玉兵

2012-04-10) (本文编辑：连胜利)