慢性心功能不全的“汗证”中医药治疗25例体会①

曾紫微 曾钟德

(贵阳中医学院2009级硕士研究生 贵阳 550002)

心血管病后期由于长期心肌病变,大多出现慢性心功能不全;加之心血管病患者年事偏高,脏器功能衰退,故该病在现代社会中发病率非常高,尤其许多高龄老年人较多,许多病人往往有出汗多症状。西医无特殊治疗方法,一般用抗胆碱药,镇静剂,虽然暂时有效,但不宜长期使用,副作用大。笔者在心血管内科工作,对以上年龄大,心功能III,IV级,慢性心功能不全有自汗、盗汗之症者,采用采用益气温阳、滋阴止汗法治疗,疗效显著。现总结如下。

1 临床资料

25例病人均为住院病人,25例最小60岁,最大92岁;男13例,女12例;病程5～20年;有多年的慢性心功能不全治疗史。常规使用强心利尿扩血管等药物治疗慢性心功能不全,对汗证未系统用药治疗。病例的选择符合心血管病并慢性心功能不全诊断标准[1]。

2 治疗方法

基本药用附子、干姜、南沙参、黄芪、人参、麦冬、龙骨、牡蛎、麻黄根、糯稻根为主加减,水煎温服,1剂/d,连服7d为1个疗程。气虚加党参、黄精、炙甘草,阴虚者加麦冬,五味子。血虚者加当归,白芍。胸闷、胸痛者加延胡索、丹参;有阴虚症状者加山茱萸、沙参,下肢肿甚者加猪苓、泽泻;纳差者加神曲、鸡内金;呼吸困难,难以平卧,双踝高度肿胀者加服螺内脂20～40mg,呋塞米20～40mg,1～3次/d,口服。

3 疗效观察

3.1 疗效标准

痊愈:生活自理,伴发自汗盗汗症状消失2个月以上;有效:生活能自理,伴发自汗盗汗症状基本消失,但偶有出汗多症状;无效:服用中药后自汗盗汗症状无改善。

3.2 治疗结果

经治疗痊愈20例,有效3例,无效2例,总有效率92%。

4 典型病例

宋某,女,81岁,退休干部,2009年12月8日初诊。患者有冠心病史20年,陈旧性心肌梗死17年。患者12年前在贵州省人民医院行左冠状动脉置入支架2枚,但8年前患者出现下肢浮肿、端坐呼吸、汗多,甚则整夜不能入睡。曾先后30余次在各级医院住院治疗,效果愈来愈差。近2年年均住院3～5次,给家庭经济和个人心理造成较大负担;间断服用地高辛0.25mg,1次/d,达7年之久。近1周又出现下肢浮肿,压之凹陷,端坐呼吸,甚则整夜不能入睡,小便频数,饮食基本正常。静脉输注丹参、血栓通等及抗菌素类,患者症状没有改善,精神日益萎靡,生活质量极差。有时下床上厕所平地步行约十米远心衰症状即发作。来住院时见双下肢浮肿,头晕乏力,白天汗多,静坐亦可以内衣全湿透,入睡后汗一般。体质偏胖,饭后脘腹胀闷,呼吸困难,抬肩挺胸,十分痛苦状。常规使用强心利尿扩血管等药物。中医辨证为阳虚水湿停聚,上凌心肺。治拟益气温阳,利水止汗法,方用上药加减。药用:制附子20g、干姜15g、细辛3g、人参10g、黄芪40g、葶苈子30g(包煎),车前子(包煎)、大枣20g、茯苓30g、白术10g、猪苓10g、泽泻10g、枳壳10g、厚朴10g、陈皮10g。水煎温服。地高辛0.25mg,1次/d;螺内脂20～40mg,呋塞米20～40mg,均3次/d,口服。患者平时服用的降压药原剂量不变。服药5剂症状减半,呼吸顺畅,小便量多。但白天仍汗多,静坐亦可以内衣全湿透,入睡后汗不多。故加用龙骨12g、牡蛎10g、麻黄根10g、糯稻根10g,服用10剂后,静坐时无汗出,饮食睡眠如常,生活基本自理,下肢浮肿消失。嘱停服利尿剂,加丹参10g、鸡内金10g、神曲10g,巩固2个疗程(20d)。随访5个月上症没有反复。

5 讨论

临床上老年冠心病者,多见伴有自汗、盗汗之症,有些仅在睡眠中出汗,醒来后汗止,是以盗汗为主;而有的患者在白天也出汗多,更甚者是动则汗出,为自汗。中医认为“汗为心之液”,因为汗为津液所化,而津液是血液的重要组成部分,心主血,故汗为心液。由于阴阳失调,腠理不固而致汗液外泄失常。心阳虚则自汗,心阴虚则盗汗;自汗多属气虚不固,盗汗多属阴虚内热。自汗久可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。明代医家张景岳认为“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也[2]”。胸痹病人汗出较多见是由于心气虚衰、心神不宁所致,气虚阳弱,不能固摄卫表则汗出。而血的生化之源不足,则引起阴血内耗,导致心阴虚,心阴不足,心失所养又使病情加重。清代叶天士指出:“阳虚自汗治宜补气以卫外,阴虚盗汗治当补阴以营内[3]。”所以笔者在临床上用益气温阳滋阴止汗法方法治疗,以附子、干姜以温阳止汗,南沙参、黄芪、人参、麦冬益气滋阴,古谓“涩可固脱”,龙骨、牡蛎、麻黄根、糯稻根共凑固表止汗,标本兼疗。临床上效果颇佳。

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008,1:170～173.

[2]张介宾.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1959:215.

[3]叶天士.临证指南医案[M].北京:华夏出版社,1995:135.