87例急性脑出血微创穿刺治疗的临床分析

程 华

鄱阳县人民医院脑外科，江西上饶333100

脑出血又称脑中风，属于高血压患者中较为常见的脑部并发症。其诱发因素多为脑动脉硬化、高血压、颅内血管畸形，多与情绪、肢体用力有关，有数据研究很多患者躲在活动中突然发病。而临床上脑出血的发病是非常迅猛的，主要表现为失语、肢体偏瘫、意识障碍等神经损伤，具有病情急、险，死亡率高的特点。出血量较少的患者一般采取保守治疗，对于血肿大的患者则多采用开颅手术治疗，但其对患者的损伤较大，且预后不理想，随着微创技术的发展，其开始被广泛应用于临床治疗，笔者为进一步研究微创技术在急性脑出血患者中的应用价值，选取了2003年8月—2008年4月采用微创穿刺治疗急性脑出血87例,取得一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共87例，其中男47例,女40例,年龄36～80岁，平均62岁；发病时间为1 h～3 d,有高血压病史者72例,入院时血压（140～220）/（80～130） mmHg。入院均行颅脑 CT 检查证实脑出血，出血位于基底节区60例（其中破入脑室16例），脑叶出血15，丘脑出血7例（破入脑室4例）。手术前Glasgow昏迷评分12～15分13例，8～11分33例，6～8分以下27例，3～5分14例。出血量20～40 mL30例，40～60 mL34例,60 mL以上23例。

1.2 手术方法

脑出血微创穿刺粉碎清除术治疗指征[1]：(1)脑叶出血≥30 mL；②基底节区出血≥30 mL；(3)丘脑出血≥10 mL；(4)脑室出血,引起阻塞性脑积水,铸型性脑室积血者；(5)颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者。术前均经患者家属同意并签署手术协议书。使用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，根据 CT诊断确定血肿中心的颅表定位，并标示出外侧裂、中央沟等体表标志，避开脑的主要功能区和重要血管，在无菌操作下，局麻成功后，用电钻将穿刺针穿通颅骨，送至血肿区域，拔出针芯，盖上盖帽，用注射器从侧管抽吸，边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时缓慢深入，直至血肿中心区域。首次清除量为血肿的 1/3～2/3。抽吸完毕后注入尿激酶1万～2万U，夹闭2～4 h后开放引流。术后复头颅CT，根据情况重复抽吸1～3次/d，至血肿基本清除后拔除穿刺针。术后给予适当降颅压，调整血压，防止并发症及支持治疗。

2 结果

该组置管引流（5.4±3.5）d，拔管前复查CT血肿基本消失或明显减少者72例，血肿变化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺术后因颅内高压行开颅手术清除血肿和/或去骨瓣减压9例。87例病人术后6个月进行随访，疗效评定按GOS分级：良好28例、中残33例、重残15例、植物状态6例、死亡5例。

3 讨论

急性脑出血为临床神经内外科常见的急危重疾病，出血量少一般为保守治疗，而血肿量大的患者往往需手术治疗[2]。与传统的开颅手术治疗相比，YL-1型微创血肿清除术具有明显的优点[1，3]：①操作简单、创伤小，符合现代的微创外科理念；②可在局麻下床边进行，用时短，无需特殊设备，实际工作中较为实用，在一定范围内代替开颅手术进行颅内血肿清除；③通过人工抽吸及液流正压冲洗粉碎血肿取代机械式粉碎血肿，便于控制抽吸时负压和速度，保持颅内压的相对稳定，有利于防止再出血；④利用尿激酶的降解作用液化血肿，使血肿快速彻底清除；⑤治疗期间患者头部活动不受限制，护理和观察方便，术后可随时复查头颅CT，了解血肿清除情况。尽管操作简单、方便，但在有些方面仍然要引起高度重视。该研究总结分析87例急性脑出血微创穿刺治疗经验,对以下相关问题进行分析探讨。

3.1 急性脑出血微创穿刺术的手术时机

理论上认为越早清除血肿,继发性损害越少,功能恢复越快。但超早期手术易导致再出血,目前一般认为以出血后6～24 h为最佳时机[1]。这一原则主要适用于发病后中等量以下血肿者，但对于出血量大，有明显中线移位，具有脑疝趋势或已有脑疝患者，应立即手术。临床经验表明通过穿刺手术能在很短时间内缓解颅内高压，明显减少脑的继发性损害。术后意识状态好转和瞳孔散大回复接近正常者，往往效果较理想。对于血肿量过大或已错过早期脑疝处理时间者，及时的穿刺手术为后续的开颅手术争取了时间，也能挽救部分患者的生命。

3.2 穿刺前后的血压调控

急性脑出血患者入院时往往伴有血压高，尤其是出血量较大者更明显。急性脑出血后血压明显升高与颅内压增高有关[2]。随着微创穿刺手术在短时间内颅内压的改变，血压亦将明显波动。血压过高,穿刺中、后再出血率高。血压过低,脑血流灌注不足,加重脑损害，故较平稳降血压在微创穿刺手术前后尤为重要。在手术前后采用短效的降血压药如硝普钠微泵静脉方法,起效快、易调控，根据血压高低调整微泵输入量使血压维持在160～140/90～100 mmHg之间。血肿抽吸后密切观察血压变化,可停用硝普钠或换用其他降压药。另外手术前后适当应用镇静药物有助于血压的观察和处理。

3.3 术后再出血的预防及处理

再出血是穿刺抽吸术后的严重并发症[4]。关键在于预防减少发生率。除了常见的控制高血压，行血肿抽吸时宜轻柔、负压不宜过大，首次抽吸血肿总量不宜过多等方面外，建议血肿较大时选择CT值比较低的偏血肿中心区域作为穿刺的靶点，可以在首次穿刺时排出血性液体和液态血肿，避免对凝固血块直接过大副压抽吸，减少术后再出血。另外对术前有出、凝血功能明显异常者，疑为脑血管畸形及脑动脉瘤出血者禁用[3]。一旦发生再出血立即用肾上腺素冰生理盐水冲洗，局部注射凝血酶或立止血[5]。经处理后仍新鲜血液从引流管流出,判断有活动性出血,即施行开颅手术。本组置管引流（5.4±3.5）d，拔管前复查CT血肿基本消失或明显减少者72例，血肿变化不大或增大15例，其中再出血6例。穿刺术后因颅内高压行开颅手术清除血肿和/或去骨瓣减压9例。87例病人术后6个月的随访结果也较为满意，但是我们建议应用微创穿刺治疗急性脑出血时,常规做好开颅手术的必要准备,以保证穿刺后不能制止出血的患者快速实施开颅手术,以保证患者的安全。由于病例数量有限仅供同行商讨借鉴。

[1] 胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创穿刺粉碎清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社,2003:3.

[2] 杜建新.出血的外科手术治疗进展[J].中国脑血管病杂志，2006，3（4）：183－186.

[3] 贾保祥.经针穿刺治疗颅内血肿[J].中华神经外科杂志,1996,34（2）:104-106.

[4] 张敏,晁志文.脑出血继续出血114例临床分析[J].实用神经疾病杂,2005，（5）:45-46.

[5] 吴渝宪，王伟文，杨世柏，等.脑出血微创治疗的临床疗效观察[J].重庆医学，2004，33（10）：1452－1454.