用中医的整体观念指导针刀临床实践

柳百智

（北京汉章针刀医学研究院，北京102200）

用中医的整体观念指导针刀临床实践

柳百智

（北京汉章针刀医学研究院，北京102200）

针刀疗法；整体观念

整体就是统一性和完整性，中医学非常重视人体自身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互补充，在病理上相互牵扯、相互影响。这种机体自身整体性和内外环境统一性的思想即是中医的整体观念。

用整体观念指导针刀临床实践，是针刀进一步发展的根本点之一。很多从事针刀临床工作的医务人员，在临床中，只注重针刀操作的一招一式，并且以局部治疗为主，把全副精力都用在弄清精细解剖上了，过于重视技术层面的学习，结果针刀操作如神枪手一样指哪打哪，技术操作没问题了，而最重要的临床疗效却没有达到理想的状态。于是疑虑重重，不知道究竟该往哪里用劲儿了。比如一个屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者，按照针刀正确的治疗方法操作，将狭窄的腱鞘切开了，局部也使用了药物消炎，疼痛是缓解了，弹响也相应地消除了，但是，患者手指的屈曲功能依然没有改善，医生很疑惑，不应该呀，那就再做一次，结果更是白费功夫，反而使手指有些肿胀，患者也产生了不满情绪。由此看来，患者得的是不是单纯的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，则是应该考虑的问题。手指屈指无力或屈指困难的症状，是否可以由神经根型颈椎病引起呢？患者说，脖子没有什么不舒服，就是说颈椎并没有明显的局部症状。那就查查看，手指触诊颈5、6、7棘突偏歪、压痛、有钝厚感、椎旁压痛、活动时有成角现象，触诊的四大指征全部具备，颈椎肯定有问题！拍颈椎片印证了触诊检查的结果。用手法调整下位颈椎椎体，5min后，患者高兴地发现手指的屈曲功能恢复了。这就是分析问题的重要性，所以，我们医生治病是用脑子治病，而不是单纯用手和医疗器械。我们的头脑中除了丰富的医疗知识外，必须具有全局观念，临床时能够做到整体把握，才会取得较好的疗效。

用整体观念指导针刀临床，才能真正把握疾病的根源，并做到标本同治，使疗效更好更持久。有些患者治疗后，即时效果不错，复发率却很高。有些医生有着很好的外科功底，开展针刀之前一直是“一把刀”，学习针刀后，针刀做的也算得心应手，时间久了，发现原来治疗好的那些患者，一段时间后又相继恢复了原来的症状。比如用针刀治疗膝关节骨质增生症，把膝关节内外该治疗的部位都治过来了，疗效是有，没过多久又痛了，有的怎么治疗就是没效，然而还是这个患者，经过另外一个医生用针刀治疗后，却完全好了。有的西医大夫，完全使用西医外科手术的观点指导针刀临床，强调治疗部位的危险性，针刀技术的高、精、尖，可是平时针刀临床的疗效也不并不比别人强，还一不留神在临床中发生了意外，出现了不应该出现的问题。这种现象的出现正反映出，针刀临床医生对理论的理解太浅太机械太西化，忽略了中医在理论方面的优越性，没有理会针刀的根是扎在中医这块肥沃的土壤里的意义。笔者认为，用中医理论指导针刀临床是必要的也是必须的，在临床中树立整体观念就是当今针刀临床医师提高诊治水平所亟待解决的问题。

可以说，正是缺少整体观念，才导致了复发率增高；正是缺少整体观念，使我们在临床中解决复杂问题的时候理不出头绪；正是缺少整体观念，才使我们针刀的疗效大打折扣；正是缺少整体观念，在局部没有明显压痛点的时侯，就不知道用针刀如何进行检查和治疗；正是缺少整体观念，在针刀临床中，才只会把眼光集中到疼痛部位寻找压痛点……

大量的临床事实和经验表明，局部的变化往往是以整体变化为前提，不管是全身表现为主，还是局部症状为主，也不管局部病变是否处于主导地位，都是以整体变化为依据的。因此在治疗上，必须从整体联系的观点出发，拟定合理的治疗方案，才能收到满意的疗效。否则，必然会造成“头痛医头，脚痛医脚”的弊病。

下面就谈一谈笔者近年来应用中医整体观念指导针刀临床治疗的体会与看法。需要说明的是，应用中医的整体观念不是一定要完全按照中医的脏腑辨证，八纲辨证等进行，而是在诊治过程中强调一个整体分析，整体把握的问题，希望我们能时刻注意到人体各部位的生理病理是相互联系，相互影响的。

1 根据神经的分布及前后支的分布关系寻找真正的病灶

我们认为，经络是神经调节系统、体液调节系统、电生理调节系统等形成的庞大的信息反馈系统。那么，神经系统就是经络的一部分，熟悉神经的分布规律对我们了解人体各部分的相互联系有着十分重要的意义。

脊神经分前支、后支、返支、交通支，前支组成神经丛支配上、下肢及胸腹部，后支分布在脊柱周围软组织，交通支连接交感神经支配内脏器官，返支进入椎管支配椎管内软组织。也就是说，人体的神经均发自脊髓，穿出脊柱，把人体的前后、上下、内外联系起来成为相互交错的网。

以颈脊神经下段为例，颈5、6、7、8神经的前支与胸1神经前支组成臂丛神经、后支支配颈项部软组织。而臂丛神经分为锁骨上支与锁骨下支，锁骨上支主要支配胸背肩部的软组织的感觉与运动；锁骨下支主要形成挠神经、正中神经、尺神经等支配上肢软组织的感觉与运动。可见，颈项部、胸、肩、背、上肢的软组织笼统地讲，均由颈椎的下段神经根所支配，细分起来，各有分支——颈脊神经后支（颈项）、臂丛神经之锁骨上支（肩胸背）、臂丛神经之锁骨下支（上臂前臂手），并且相互之间有着密切地联系，自然也会有着相互影响。在临床中，某一部位所表现出的症状究竟由何而来，分辨起来就更为复杂。这样，整个上肢或上肢的某一个部位出现感觉障碍和运动障碍，就不仅只考虑上肢局部的软组织损伤以及支配该部位的神经干受损，还必须想到颈椎神经根处是否出现了问题即根性病变，甚至可能还会由颈项下段软组织损伤引起即颈脊神经后支支配区病变反射所致；当然也可因肩胸背部软组织损伤通过锁骨上支影响，出现上肢的牵涉痛。

在临床中按常规方法治疗网球肘，如果疗效不好，能不能考虑一下其他原因？肱骨外上髁之外或说周围的软组织损伤，肱挠关节滑膜、肱挠关节侧副韧带、肱挠关节外滑囊、肱挠肌等等（局部痛）；如通过检查没有问题，按上述神经连接的思路找一找，有没有支配肱骨外上髁的神经出了问题（干性痛）？胸廓出口臂丛神经是否受压（丛性痛）？颈椎神经根出口有没有病变（根性痛）？肩胸背有没有较严重的软组织损伤（牵涉痛）？这样，我们对疾病的诊断就不会那么狭隘，思路就会开阔一些清晰一些。

2 根据生物力学原理分析、判断应该治疗的关键点部位，注重原发病与继发病的关系，在临床中做到标本兼治

我们认为慢性软组织损伤是动态平衡失调和力平衡失调所致，生物力学的临床应用在分析疾病的发生发展中所占的地位就可想而知了。单说脊柱区吧，脊柱的稳定因素主要有椎间盘、椎间关节、脊柱周围韧带、肌肉及骨盆等。整个脊柱是一体的，有着正常的生理曲线，某一部位发生病变，都可能牵连到脊柱的其他部位。如腰部某节椎间盘退变或椎间关节错移，必然引起周围软组织（腰椎一侧）的继发性紧张痉挛，甚至变性形成组织粘连、结疤、挛缩。日久，胸椎的对侧软组织在不断牵拉下，代偿性的出现肌肉紧张以对抗腰椎一侧的软组织变短，这样脊柱自腰椎开始出现侧弯，紧随其后胸椎、颈椎出现“s”型改变，导致脊柱两侧的软组织以凹侧为主形成积累性损伤，患者相继出现腰痛、背酸、颈僵。患者来找我们看病的时候，可能主要是颈椎软组织损伤、骨关节错位导致的头痛、头晕或手麻。我们按颈椎病来诊治，取得了很好的即时临床效果，但1个月或2个月后，患者的症状又复发了，如果我们继续在局部进行治疗，一般情况下依然会有疗效，之后一段时间患者的症状依然还会复发，何也？该患者的颈椎病是继发性的，其原发病灶在腰椎，这就是所谓的颈腰综合征。我们在治疗时必须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则进行，“中医学认为，在复杂多变的病症中，常有标本主次的不同，因而在治疗上就应有先后缓急的区别，以“急则治其标”，“缓则治其本”为法则。“标”和“本”是一个相对的概念它反映了疾病的本质和现象，原因和结果，原生和派生等几方面的矛盾关系。“本”类似疾病的根本矛盾，“标”类似被根本矛盾所规定和影响着的其它矛盾.如从病因与症状来说，病因是本，症状是标，从疾病的先后来说，旧病，原发病是本，新病，继发病是标，结合上面的阐述。治疗了颈椎（标）病变，接下来治疗腰椎（本）病变，才可能减少复发，取得比较稳定的疗效。反之，对因颈椎部位组织先损伤，日久所致的腰椎组织病变，临床治疗原则是一样的，需先腰椎（标）后颈椎地进行系统治疗。当继发病灶还没有发生慢性软组织损伤的病理变化时，我们只需治疗原发病灶就可以了。这就是我们在临床经常遇到的治了颈椎，腰痛缓解了；治了腰椎，颈椎的症状也消失了的原因所在。

同样是肱骨外上髁炎患者，究竟是原发病呢还是继发病呢？如果患者是单纯的因为局部外伤或劳伤所致，使肱骨外上髁骨面上伸肌总腱附着处发生了骨膜增厚、伸肌总腱发生粘连瘢痕挛缩等病理变化，从而导致的相应临床症状，那么属原发病，局部常规治疗，必然针到病除。如果患者的症状是由冈下肌损伤引起的牵涉痛，肱骨外上髁部位依然可以有压痛，但局部并没有发生相应的病理变化时，我们可以说，真正的病应该是冈下肌损伤，直接治疗冈下肌损伤即可。但如果患者病史长了，逐渐也出现了局部病理变化，完全符合网球肘的诊断，那么此时的网球肘即为继发病，治疗是既要治疗局部损伤，还要治疗原发病灶。这种情况就是，临床大夫治一次好一次，出现反复发作的原因之一。

3 根据肌肉韧带的循行部位，一端有病，不要忽视另一端的检查和治疗，更不可忽视支配肌肉的神经

人体身上的肌肉一般都以两断端附着于骨，中间跨过一个或几个关节，肌肉的运动带动关节的运动。每块肌肉不论大小如何，都具有一定的形态结构、位置和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管分布和受一定的神经支配，所以，每块肌肉都可看做是一个器官。关节的周围都附着了大量的肌肉韧带。关节损伤引起临床的症状，多是因关节周围的软组织损伤产生的，我们在检查与治疗时，总是只考虑关节周围软组织的附着点病变并进行松解，常忽视肌肉另一端的附着点是否也同样损伤了，特别是肌肉的另一端在离该关节较远的地方时，最容易忽视。如膝关节周围的软组织，牵扯的距离就比较远，很少人为治疗膝关节的病变，而在远处（如腰臀部）寻找治疗点。

股四头肌位于大腿前面，是伸膝装置中的重要组成部分，是完成伸膝动作的主要动力。股外侧肌起自股骨大转子根部，下端借股四头肌腱抵止于髌骨的上缘及外侧唇，并发一扩展部至膝关节囊外侧。股中间肌起自股骨前面及外侧面的上1/3处、股内侧肌起自转子间线下部和股骨粗线内唇；股直肌起自髂前上棘，薄而扁的反折头起于髋臼上方的沟内和髋关节纤维囊……支配股四头肌的神经是股神经的分支[6]。患者膝关节伸直困难，膝前痛，有没有人去考虑膝关节的症状可能是上述的股四头肌的起点和股神经的出口、循行部位的软组织病变引起的呢？

同样道理，膝关节周围重要的肌肉还有腘绳肌、内收肌、髂胫束等，他们远端的另一附着点的损伤，有没有放在诊治膝关节疼痛的范围里？这也算是下病上取吧。

软组织原发性损伤的诊断与治疗方法，大部分人都已经掌握，直接在疼痛部位寻找敏感点进行治疗，如果反复治疗无效，又会陷入无从下手的尴尬境地。有没有考虑支配它的神经出口问题呢？如椎枕肌损伤，因为椎枕肌的前面有椎动脉经过，椎枕肌一旦损伤，无论是紧张水肿，还是出现粘连疤痕挛缩，都会刺激或压迫椎动脉使其血流量减少，引起脑供血不足。临床上主要表现为头痛、头晕、目视昏花、记忆力减退等症状，针灸或针刀针对性治疗椎枕肌后有很好的即时效果，但不久症状又会悄然出现。这种情况，就应该考虑是否为支配椎枕肌的枕下神经在某个地方受卡压或刺激所引起的椎枕肌的继发性改变。那么常见的有那些原因可引起枕下神经受刺激或卡压呢？环枕关节错位、环枕筋膜挛缩、扁桃腺肿大等。如此进一步检查，针对患者的具体病变部位进行治疗，这也是治疗原发病的典型例子。

4 中医对疾病的命名是以证候群命名的，西医是依据疾病的病理变化命名的。症状相同的归为一类，但其病理变化则不相同，按中医讲要“同病异治”

比如肱骨外上髁部位疼痛，我们习惯上考虑肱骨外上髁炎，多以局部软组织损伤为主治疗，重点解决肱骨外上髁骨面上附着的软组织病变，临床实践表明，这样做时或有效时或无效，使临床医生十分头痛，针刀临床开展数十年了，肱骨外上髁炎的临床治疗还常常是学术交流会争论的焦点。但说白了，解决不了的问题似乎还是一个诊断与鉴别诊断的问题。可是，又该如何理解临床的诊断与鉴别诊断问题呢？恐怕改变观念，理解现实的矛盾，才是解决这个问题的不二法宝。

我们是中国医生，不管是学中医的还是学西医的，很容易受传统中医的诊疗习惯影响，让我们在临床中，既不象中医也不象西医。首先，我们应该清楚中医命名疾病是以证候群的方式为主的，西医则是以病理变化为主的。

在基层医疗单位，很多医生常常以一系列临床症状来判断疾病，如肩周炎是西医的疾病名词，是以病理变化为主定义的——肩周炎即肩关节周围炎，是指肩关节的关节囊及其周围所发生的一种广泛的无菌性炎症反应，以及这些组织的退行性病变所引起的软组织广泛性粘连等病理变化，而产生的肩痛及肩关节功能障碍等一系列症状。很少有人严格按照肩周炎的定义和诊断标准去诊断和治疗它，而是以其主要症状来判断，就是只要患者有肩痛和肩关节功能障碍，就断定是肩周炎，这样把很多局部损伤的肩痛症患者或单纯某软组织损伤引起的肩关节功能障碍疾病都当作了肩周炎来看待。在临床上总结的治疗肩周炎的方法自然也就千奇百怪，我们学习起来也常常莫衷一是。

所以，弄清中医之病与西医之病的不同，才会在临床中真正做到中医的“辨证论治”。理解了中医与西医对疾病的不同分析方法，才可能用中西医结合的方法把握“整体观念”。

如中医的“落枕”，《伤科汇纂》载：“有因挫闪及失枕而项强痛者”。按西医对疾病的分析，挫闪、失枕可导致什么样的病理变化并会出现项强痛呢？不外乎两个方面：一是颈椎骨关节微小错位，二是颈部软组织急慢性损伤。骨关节错位的治疗首选中医正骨手法；软组织急慢性损伤的治疗中医针灸、手法、膏药、针刀等，西医以局部封闭为主。如果细化，容易损伤的颈部的软组织主要是指颈项肌筋膜，胸锁乳突肌、前、中、后斜角肌、肩胛提肌，斜方肌，半棘肌，回旋肌等。如此针对性治疗，也算是把握整体的一种形式。可见，如果这样分析问题的话，单独使用针灸治疗落枕，自然是时或有效时或无效了。同样一种病，该使用什么治疗方法就使用什么方法，这种中西医结合的方法得出的结果与传统中医的认识是相吻合的，即“同病异治”。

如此分析“肩周炎”，它的主要临床表现是：肩痛、肩关节功能障碍，有哪些病可以引起这些症状呢？肩关节骨折、肿瘤暂且不算，常见的急慢性软组织损伤主要有什么病呢？喙肱韧带损伤、肱二头肌损伤、喙肱肌损伤、喙突下滑囊炎、肩胛下肌损伤、肱二头肌腱鞘炎、冈上肌损伤、冈下肌损伤、大、小圆肌损伤、肩胛提肌、斜方肌上段损伤、三角肌损伤、肱三头肌损伤、肩关节周围滑囊炎、神经根型颈椎病等。在临床上，这些疾病都是很容易混淆为肩周炎的，这既是鉴别诊断，又是辨证论治！也是正确理解局部与整体关系的一个方面。

如此分析临床中的网球肘，容易混淆的地方也是把所有能引起肘外侧疼痛症状的疾病，全部当做网球肘来诊断和治疗了。理解中医与西医在对疾病命名方面的差异，既能做到正确诊断，有能解决好鉴别诊断，达到正确治疗的目的。

5 内外统一，相互连接，相互影响，有诸内者，必形诸于外。内脏者，是内。脊柱、脊髓、椎管者，亦应属内

从神经支配的关系来看，内脏、椎管内的软组织均由脊髓发出的脊神经支配，其他的分支则支配躯干四肢的软组织，显然人体通过神经已被连接成了一个整体，内外相应。

我们知道内脏发生病变，躯体会有规律性的反应[7]，如心脏病变可致左肩胛，后背部、前胸部疼痛；肝胆疾病可以引起后背部，右侧肩胛部疼痛；肾脏病变可引起腰背痛；子宫病变可引起骶尾部疼痛，等等是神经的牵涉痛。脊柱内软组织病变同样道理，也可引起相应部位的软组织疼痛。反之，躯干与四肢软组织损伤亦可引起椎管内或内脏功能紊乱，治疗全身软组织病变可以调节椎管内和内脏的功能紊乱，通过治疗内脏疾病当然也能有效地缓解内脏引起的周围软组织损伤。这既是针灸经络理论所谓的“内联脏腑，外络肢节”的具体表现。

即使解决疼痛类疾病，也不可只考虑躯干四肢局部或远端的急慢性损伤，一定要考虑内脏病变的影响，否则很多疼痛是难于治愈的。

另外，就是解决椎管内病变的问题，其中因为脊柱外软组织损伤（原发病）引起的椎管内水肿的因素导致的椎管狭窄，通过针刀松解椎管外软组织，反射性的调节椎管之内环境变化如消除水肿，即可治疗此类椎管狭窄症。同时，椎管外软组织之与椎管，正如洞庭湖之与长江，是有着强大代偿作用的。椎管内的环境发生改变，影响脊髓正常功能时，椎管外软组织可有力的进行代偿，只有椎管外软组织也损伤较重，无力代偿时才会产生临床症状，所以，治疗椎管外软组织损伤可以提高椎管的代偿能力，从而消除临床症状。因此很多时候，我们不必要完全按照西医理论去切割黄韧带等，只须治疗椎管外的软组织损伤，即可达到治疗目的。

6 通过脏腑理论、经络理论整体选择治疗点

我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但是，在我们还不能完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们完全可以依据这些理论总结出的一般规律好好的去应用。

经络理论指出，十二经中，有五输穴分别是井、荥、输（原）、经、合。还有俞穴、募穴，原穴、络穴等与各经脉相连脏腑相连的重要穴位，在针刀临床中，可以根据中医的脏腑理论选择相应经脉的相关穴位或在相关穴位周围寻找敏感点进行治疗。如腰背痛患者，我们除了常规治疗外，可以选择膀胱经的合穴委中，中医所说的“腰背委中求”，我们在腘窝周围寻找敏感点配合治疗。四肢病变，除了常规治疗外，可选脾经的络穴“大包”，以应“脾主四肢”之说。

在治疗局部症状时，要加强中医理论指导下相关部位的治疗。如按“八虚”理论，肩关节病变时应考虑对“肝俞”进行治疗；肘关节病变时应考虑对“肺俞”和“心俞”进行治疗；髋关节病变时应考虑对“脾俞”进行治疗；膝关节病变时应考虑对“肾俞”进行治疗[8]。

在使用药物辅助治疗的过程中，更是要辨证论治，把握整体，对肠胃病需疏肝就疏肝，对肝胆病患者该补肾就补肾。

如上分析，对具体疾病的治疗就有了开阔的思路和较为全面的把握。如膝关节骨性关节炎的治疗，除了对膝关节局部软组织的诊治（当然包括膝关节内外前后左右的软组织损伤）之外，首先不要放过对臀部、髋部、大腿内侧软组织的检查，看一看与膝关节相连接的肌肉另一端有没有损伤。其次，检查腰骶部软组织损伤点（腰部软组织由腰神经后支支配，膝关节受腰神经的前支支配）。第三，肾主骨生髓，骨关节的问题不要忽视肾俞穴的选取，特别是肾俞穴周围之腰三横突部位的检查与治疗。辅助药物治疗宜使用补钙及条理肝肾之品。这样，对膝关节疾病的治疗从局部到整体系，进行系统的检查和治疗，才可取得较好较持久的疗效，并且不易复发，也可避免头痛医头、脚痛医脚的局部治疗方法。

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2011年10月9日

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