剖宫产术后切口妊娠10例

阴莉

（四川省自贡市第一人民医院妇产科，自贡643000）

剖宫产术后切口妊娠10例

阴莉

（四川省自贡市第一人民医院妇产科，自贡643000）

目的探讨剖宫产术后切口妊娠早期诊断和及时有效的处理措施。方法对我院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宫产术后切口妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果10例患者中首次就诊确诊病例4例，诊断为先兆流产3例、难免流产2例，稽留流产1例。结论本病的临床表现无特异性，故早期诊断困难，易误诊。

剖宫产；术后切口妊娠；临床特点

剖宫产切口妊娠随着近年来剖宫产率的升高，其发生率也相应增加，据文献报道其发生率为0.045%[1]。剖宫产术后切口妊娠是剖宫产术后远期并发症之一。本病在孕早期临床表现无特异性，易误诊、漏诊。于诊断不明确时，行人工流产术时易发生难以控制的阴道大出血，危及生命。本文分析了本院2007年1月至2010年4月收治的10例剖宫产术后切口妊娠患者的临床资料，探讨其临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院于2007年1月至2010年4月之间行剖宫产术共2092例，其发生率为0.47%。10例患者中年龄最大者38岁，最小者22岁，平均年龄29岁。9例患者剖宫产次数为1次，1例发生在剖宫产术后2次后，剖宫产术式均为子宫下段横切口。手术距本次妊娠2年至10年。发病前有人流史1次者2例，人流史2次者4例，人流史3次者2例，无人流史2例。

1.2 临床表现10例患者中首次就诊确诊病例3例、误诊7例。其中8例患者停经后均有不规则阴道流血；1例就诊时术后切口妊娠穿透子宫浆膜层引起腹腔出血。诊断为先兆流产4例、难免流产2例、稽留流产1例。已诊断先兆流产、难免流产、稽留流产而行人工流产术的患者中，术中发生阴道大量流血3例（流血量300ml～2000ml），行药物流产、人流术后反复不规则阴道流血3例（其中1例误诊为难免流产行人工流产术，术中见绒毛，术后复查B超示宫腔少量积液，术后反复不规则阴道流血，后再次发生阴道大量流血）。

1.3 妇科检查10例病人查体宫颈外观无异常，子宫增大，宫体有轻度压痛或明显压痛，双附件无异常包块。

1.4 辅助检查10例患者尿HCG均为阳性，血β -HCG：50～13000mU/mL，其中首次阴道超声检查明确诊断为术后切口妊娠者3例（超声提示：子宫下段切口处探及孕囊或不均质包块）。首诊误诊病例中B超提示：宫腔内见孕囊4例；B超提示：稽留流产1例；B超提示：宫腔下段不均质回声2例；B超提示：宫腔内杂乱回声包块1例。

1.5 治疗及结果采用手术方式治疗5例，其中2例术前未行药物治疗，直接手术（其中1例为入院时术后切口妊娠穿透子宫浆膜层引起腹腔出血，腹腔积血600ml。遂急诊手术行病灶切除术+子宫修补术，1例确诊后行病灶切除术）。3例行药物（MTX+米非司酮）保守治疗后1周后手术（其中2例行病灶切除术，保留子宫。1例行子宫切除术）。未行手术治疗5例，予以MTX+米非司酮治疗并以中药辅助治疗（其中4例患者采用+MTX 50mg肌注1次，并米非司酮50mg q12h口服5d后，复查血HCG及超声检查。待HCG明显下降及B超提示子宫切口妊娠病灶缩小后行清宫术，术中出血少，术后随访HCG逐渐下降至正常。1例行药物治疗后HCG下降明显，B超提示妊娠病灶缩小明显未行清宫术。出院后1月随访HCG正常，3月后随访B超示：子宫切口妊娠病灶消失）。

2 讨论

2.1 发病原因剖宫产术后切口妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，属于少见而特殊的异位妊娠。随着剖宫产率的升高，剖宫产术后切口妊娠的发生率近年来呈上升趋势。据文献显示其发生可能与①剖宫产下段切口位置过高，切口部位厚薄不一，缝合时导致部分肌层裸露、切口缝合错位或感染，而导致切口愈合不良。②剖宫产后局部内膜发育不良或缺如。③反复多次人流后子宫内膜的损伤，或人流后损伤，瘢痕裂开有关。

2.2 临床表现本病的临床表现无特异性，故早期诊断困难，易误诊，本资料中初诊误诊率达70%。据文献报道剖宫产术后切口妊娠早期因蜕膜发育不良，常表现为不规则阴道流血，易误诊为先兆流产或难免流产而行清宫术，在清宫术中，绒毛不能完全剥离导致断裂的血管因瘢痕处缺乏肌纤维不能有效的收缩而发生大量流血，故盲目清宫有发生阴道大量流血、子宫穿孔等风险。本资料中诊断先兆流产、难免流产3例而行人工流产术，术中发生阴道大量流血。本资料中1例在外院误诊为难免流产而行清宫术，术中出血达2000ml。对于有剖宫产手术史，本次妊娠有阴道不规则流血，或反复清宫不全的患者应警惕术后切口妊娠。文献显示阴道超声有助于早期诊断，检查敏感度达86.4%[2]。有学者根据超声检查将本病分为4型，Ⅰ型为胚胎存活型；Ⅱ型为孕囊胚胎停育型；Ⅲ型为类滋养细胞型；Ⅳ型为绒毛蜕变型[3]。Codin[4]提出诊断标准：宫内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；膀胱与子宫肌壁之间菲薄；本资料中4例初诊确诊病例经阴道超声检查确诊。但目前基层医院常无阴道超声及彩色多普勒检查设备，或医院超声设备分辨率低及超声医生的技术水平有限会影响检查结果，以及患者受经济条件及文化素质的影响拒绝行超声检查，均是造成误诊的原因。总之，对于剖宫产术后切口妊娠的诊断而言，准确、有经验的B超检查是必要的，除此之外宫腔镜检查[5]及磁共振也是诊断方法之一。

2.3 治疗剖宫产术后切口妊娠的治疗目前尚无规范统一的治疗方案。随着妊娠的进展，剖宫产术后切口妊娠可发展为子宫破裂，治疗上应尽快终止妊娠。结合临床病例分析认为，剖宫产术后切口妊娠者选择治疗方式时应考虑患者年龄、有无生育要求，还应根据B超下妊娠组织的着床部位及β-HCG等因素决定。本资料中1例入院时术后切口妊娠已穿透子宫前壁切口处浆膜层、腹腔积血。治疗方法包括保守治疗及手术治疗，但切忌盲目行人工流产术。保守治疗可予以局部或全身运用MTX、米非司酮，行子宫动脉栓塞[6]等，亦可待β-HCG下降至正常或接近正常，经彩色多普勒检查妊娠病灶血流信号减少时在B超监护下再行清宫术，如无出血可不清宫辅以中药治疗。保守治疗还应B超随访妊娠组织的吸收情况。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，手术方式可经腹、经腹腔镜、经阴道手术方式进行。对于此病采用腹腔镜、经阴道手术均应由熟练掌握腔镜技术及熟练掌握阴式手术技巧的医师在技术条件及有设备的医院进行，但在发生子宫破裂或发生难以控制的大出血时应以经腹手术为主。○S

[1]Seow KW,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy∶issue of management[J].Ulrtasound Obstet Gynecol,2004,23(3)∶247-253.

[2]Rotas MA,Haberman s,levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies；diagnosis,and managent[J].Obstet Gynecol,2006,107∶1373-1377.

[3]林美芳，谢红宁.剖宫产切口疤痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(5)∶266-268

[4]Codin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in a previous caesrian section scar[J].Fertility and Sterility,1997,67(2)∶398-400.

[5]李琼,冯淑英,李小毛.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中国内镜杂志,2009,15(1)∶82.

[6]段洁.子宫动脉栓塞术在终止子宫疤痕妊娠中的体会[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(8)∶635.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.020

：1672-2779（2012）-14-0032-02

：钟晓梅

2012-05-17）