国医大师王绵之教授治疗慢性肝炎验案赏析※

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（河南省460-01医院，中牟451460）

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本刊编辑部

王绵之；验案；慢性肝炎

国医大师王绵之教授，勤求古训，博采众方，不仅在中药方剂组方理论方面是首屈一指的大师，而且在中医药诊治各种疑难顽症方面也是技冠华夏、名震京城的临床大家。王老学验俱丰，医术精湛，尤其是在用中医药治疗慢性肝炎方面积累了丰富的经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识和王老治疗验案的赏析，冀以弘扬王老学术思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，王诗社[1]认为其病理基础是湿热毒邪为患，在不同的病理阶段可出现正虚和肝郁血瘀等，且或多或少表现出脾肾不足；段成颖[2]等认为主要是感受实邪疫毒、湿热蕴结、脾胃虚弱、肝阴不足、瘀血阻络等。张朝曦[3]等认为导致本病发生的毒主要是外毒，即湿热疫毒，它是一种特殊的邪气，它除了具有一般湿热邪气的特点外，还具有：1传染性，符合“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”的疫毒学说。2有特适性，以肝脏损害为主，明朝吴又可《瘟疫论》中云：“盖当其（指疫毒病原物）特适有某气专入某脏腑经络，专发为某病。”3极其顽固，缠绵难去，因湿、热、毒三者相合，湿得热而益深，热因湿而愈炽，湿热内蕴则毒邪炽张，毒邪炽盛则湿邪胶固，故一旦染病则病程较长，可由急性疾病转为慢性疾病。同时湿热疫毒内蕴日久，必致血行瘀滞，瘀血与湿热瘀毒胶结，难于速祛，使病程缠绵。故认为本病是在脏腑亏虚，脾气不足的情况下，因毒致病，毒又致虚，虚实夹杂，虚度瘀是其病理特点。而气虚是关键，“气虚、湿、热、疫、毒、瘀”是其主要病理变化。丁井永[4]等认为本病成因可有血瘀血热、脾虚湿困、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚等，其病机的关键是“毒损肝体”，导致肾、心、胆、胃等脏腑受损，形成毒瘀与正虚交织的局面。钱英[5]认为本病症状较重者病因病机十分复杂，主要为肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。曹卫锋[6]等认为其成因是感受湿热疫毒之邪，致情志不调，肝气郁结，疏泄失职，横乘脾胃，湿毒又困遏脾胃，影响气机升降，脾失健运，胃失受纳，湿浊不化，气血生化乏源，进而导致肝胆脏腑功能失调，肝失血养，肝用失常；脾虚则肝木乘侮，湿热蕴蒸日久，湿性粘腻，缠绵难解，邪毒羁留，气血瘀滞，损及于肾，引起真阴真阳失调或耗竭，病情迁延不愈。王见义[7]等认为其或因为肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络等。而王老认为，在临床上有为数不少的患者是因肝肾阴虚，从而体虚而用萎，木郁不达而发病。

2 治则探幽

对于本病的治疗，朱文元[8]认为宜根据不同证型辨证论治，肝气郁结者，疏肝理气，解郁化滞；肝胆湿热者，清热利湿，疏肝利胆；肝血瘀阻者，活血化瘀，散结通络；肝气亏虚者，益气补肝；肝血亏虚者，养血补肝；肝阴亏虚者，滋阴柔肝；肝阳亏虚者，温阳补肝。薛爱荣[9]认为，由于本病属于“正虚邪恋”状态，虚、瘀、湿、郁为基本病理因素，处方用药应兼顾之，应注重调理气血并重补脾；不必特别突出清热解毒药；补泻同治，动静结合。在补泻同治的同时，应注意给邪以出路。脾胃为后天之本，为一身之精微化生之所，因此，运用健脾解郁的方法是从根本上改善人的体质，抗御邪毒的一条重要途径。徐金星[10]等认为，治疗本病应遵“木郁达之”，自始至终注意疏肝。但木郁之治，亦不仅限于疏肝理气，而是在顺应肝性的基础上，兼顾它脏，灵活对待。总之，凡顺应肝性，即谓之达。《素问•至真要大论》篇：“疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。”《吴医汇讲》中亦云：“从其性，适其宜，而致中和，即为达道。”木郁之治，应机圆法活，随机而动，不可一味行气疏肝，耗伤正气。正如华岫云评《临证指南医案•郁证》所说：“不重在功补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。”王玉霞[11]认为由于湿热疫毒侵肝而致肝络瘀阻是主要病机，根据此病机特点，治法应以利湿解毒，化瘀通络为主。赵学印[12]认为，对于肝病，很少谈及肝气虚和肝阴虚，每谈起肝气即是肝气郁结，论及肝阳即是肝阳上亢，没有肝气不足，辨证分型中只有寒滞肝脉，没有肝阳不足，对于虚证，只限于阴血，病理上重视气滞气郁气逆化火化热，肝郁脾虚，肝肾阴虚，肝血不足等等，理论上认为“肝元补法”“肝多有余”，临床上倡导肝病以湿热瘀毒等邪气为主，法以清利为主法，对于肝气肝阳没有足够的重视，温肝补肝没有系统的理法方药，导致临床治疗走入误区，成了病情缠绵难愈和反复发作的一个重要原因。大量的肝病诊疗实践验证，“肝多虚证”“肝阳常不足”，应用温阳法治疗肝病有理想的疗效，所以，在诸多邪气盛的时候，可以应用补药治疗，不但不会“误补益疾”，反而会提高疗效，“助邪自出”，从而提出“实证可补论”。并认为从现代医学研究来看发病的主要机制有两方面，一是病毒直接对人体的损害，二是由病毒引起的人体的免疫反应造成的肝损伤。这种免疫功能的失调主要取决于人体体质的强弱，是发病的内因，属于正气方面，而病毒是发病的外因，属于邪气方面。近代研究也明确了人体的免疫功能与人的脏腑之气密切相关，认为免疫功能的影响是“肾＞脾＞肺”，气属阳，气虚是阳虚之渐，所以阳气不足可看作是免疫功能低下和失调的根本原因，而阳气充足，阴阳调和则是促进肝病康复的根本所在，因此，对本病之实证也可用扶正之法。刘士敬[12]等认为，中医药治疗本病以人为本，有很大的潜力和优势，本病是以肝脏损害为中心的全身性疾病，因此治疗宜采用四位一体疗法（心疗、药疗、食疗、体疗）整体疗法，其中心疗起决定性作用，药疗起关键性作用，食疗起重要性作用，体疗起积极性作用。姜霞[13]认为治未病可根据肝胆湿热、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚证型，分别采用清热利湿、疏肝理气、疏肝健脾、活血通经化瘀、滋肾养肝益阴。陈江华[14]等认为，肝之为病，同其它脏腑一样，实证热证有之，虚证寒证亦有之。在虚证中，既有血亏有体不充的血虚阴虚证，也有气衰而用不强的气虚阳虚证。因此，但谓肝之实证热证，不论肝之虚证寒证，但用清肝泻肝法，不用温肝补肝法，则有失于对肝病治疗的整体认识。因此，温肝补肝法，同样也是治疗本病的一种不可忽略的基本治法。而王老认为，由于本病病程较长，大多肝病及肾，而致肝肾俱虚，水亏木郁，故治宜滋阴养肝，疏肝理气。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，刘宗银[15]等常用自拟柴胡疏肝胶囊治疗，处方：柴胡、白芍、白术、丹参、郁金、枳壳、茯苓、薏苡仁、虎杖、白花蛇舌草等，每日3次，每次4粒，饭后半小时服。马秀红[16]常用益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾之法组方。药用：黄芪30g，赤芍30g，茯苓30g，大黄10g，苦参10g，板蓝根30g，半枝莲30g，五味子30g，白芍30g，丹参20g，三七5g，甘草10g。日1剂，水煎服。早晚各一次分服。方中大黄、苦参、板蓝根、半枝莲等清热解毒，利湿；选丹参、三七等活血化瘀药物，不但可以促进肝细胞的修复与再生，而且有抗肝纤维组织增生的作用。而选用黄芪、甘草可以益气健脾，并配以芍药、五味子滋阴养肝，以期脾气健，肝体充，正气渐盛，抗邪得力。而方中的黄芪、茯苓、丹参补气养血，固本扶正，临床上可降酶降浊，改善肝脏蛋白代谢，软肝缩脾，改善肝脏微循环，促进受损肝细胞修复，调节机体免疫平衡，在本病的治疗中为主要药物。赤芍凉血活血，祛瘀生新，除可改善肝脏血液循环外，已证实具有改善肝脏病理亚微结构的作用，赤芍退黄作用尤为明显。毛振营[17]等常用乙癸膏方治疗本病兼见相关性肾炎者，药物组成：熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、栀子、酸枣仁、柴胡、虎杖、叶下珠、白花蛇舌草、甘草等。肝区疼痛甚加郁金、延胡索；湿盛加猪苓、石菖蒲、白茅根；热盛加黄连；便秘加大黄；气虚加黄芪、太子参；阳虚加沙苑子、淫羊藿；瘀血明显加穿山甲、益母草；血尿重加茜草、三七粉、蒲黄炭；尿蛋白多加芡实、金樱子等。水煎，浓缩，加辅料矫味收膏，器皿封装，冷藏备用。每次2汤匙（约含生药15g），每日早晚2次空服温水冲服。陈亮[18]常用补肾健脾祛邪方治疗，药用：叶下珠30g，菟丝子10g，淫羊藿30g，杜仲15g，怀牛膝15g，枸杞子15g，黄芪15g，白术15g，茯苓15g，猪苓10g，枳壳15g，丹参20g，三七5g，郁金15g。每日2次，每次5粒。方中菟丝子、淫羊藿、怀牛膝俱为君药，根据乙肝携带肾虚本质，固补肾中阴阳，强精，可鼓邪外出，现代研究有一定保肝与提高免疫作用；叶下珠有清热解毒、软坚散结的作用，有抗乙型肝炎病毒作用，合黄芪、白术、茯苓、猪苓健脾化湿，共为臣药；枳壳、丹参、三七、郁金为佐药；行气活血化瘀，抗肝炎症后纤维化，枸杞子为佐使药，引药入肝血。全方君臣佐使配伍，使补先后天，合补正与祛邪为一体。张义才[19]常用肝纤消汤治疗本病肝纤维化，药物组成：黄芪、丹参、三棱、莪术、苦参、虎杖、鳖甲、郁金、柴胡、白芍、川芎、当归、桃仁），日1剂，水煎服。方中黄芪、丹参在临床以及实验研究中都被证实有较明确的抗肝纤维化作用。川芎中的有效成分川芎嗪能明显抑制肝星形细胞的增殖与活化，从而显示良好的抗肝纤维化作用。丹参、桃仁具有显著的抗肝损伤、抗肝纤维化等作用。柴胡、白芍、当归、黄芪、丹参具有抗脂质过氧化作用从而达到抗肝纤维化作用。所以此方可明显改善肝功能，有明显的抗肝纤维化疗效。王华宁[20]等常用扶正养肝汤治疗，药物组成：白术、黄芪、土茯苓、柴胡、枳实、白芍、当归等。张爱国[21]等常用肝络通煎剂治疗，药物组成：黄芪、赤芍、三七、白芍、鳖甲、郁金、草河车、山豆根、鸡血藤、蜈蚣、金银花、茵陈、牡蛎、虎杖、陈皮。水煎早晚2次温服，每次200ml。本方在消除或减轻临床症状和体征、恢复和改善肝功能，特别是在抗肝纤维化方面具有确切的疗效。刘红书[22]常用分消走泄法组方治疗，以藿香、茵陈、白术、厚朴、山楂、茯苓、猪苓、泽泻、丹参、莪术、虎杖等药物组成。其中藿香宣肺，宣通上焦；白术、厚朴、生山楂健脾胃、调中焦以畅中；茯苓、猪苓、泽泻祛湿利小便、使湿邪从下焦膀胱而出；茵陈、虎杖清热解毒、祛湿邪、通腑气，亦导下之意；丹参、莪术、生山楂活血化瘀，以通为用，亦有内消之意。本方分消上下、前后，宣畅气机，开郁气滞，通调三焦，化湿行气，使湿热邪气从上、中、下三部得以消除。焦树德[23]认为治疗肝病，必须根据五脏六腑相关理论，燮理枢机，调和阴阳，使五脏和调，六腑相济，以达“阴平阳秘，精神乃治”之目的，并开发了治肝名方“燮枢汤”。药物组成：北柴胡、炒黄芩、炒川楝子、制半夏、红花、白蒺藜、皂角刺、片姜黄、茜草根、焦四仙、炒莱菔子、泽泻等组成。本方入血分的药物比重较大，是针对“病久入血”而设，目的在于推陈致新，新血生则气化旺，气化旺盛则康复之力增强。所以，本方既着重于调理枢机，又顾及肝主藏血和病久入血等特点，治疗本病疗效稳定。周鹏程[24]认为，临床组方用药宜遵循肝之病的用药治疗宗旨，《金匮要略》中指出：“肝之病，补用酸，助用焦苦，宜以甘味之药调之。”依据此原则，对内伤五脏病，虚则补之，遵循酸味入肝补肝用酸，重点选用白芍、五味子、炒枣仁、山萸肉、乌梅等滋阴养肝酸敛柔润之药物，此又和前面补脏虚的原则相吻合。临床实践证明，以大剂量的白芍、酸枣仁为特点来突出补用酸柔肝之理，再助以焦苦药物如炒厚朴、炒枳壳、焦山楂、炒黄连、炒山栀等，益以甘味药党参、白术、茯苓、炙黄芪、炒山药、炙甘草等，以上药相互配伍辛甘化阳、酸甘化阴从而加强肝脏使其功能强盛来对抗邪毒对肝脏的侵害。而王老多喜用针对肝体阴而用阳这个脏腑特性以组方用药，常以既能滋补肝肾之阴以养肝体，又能疏肝理气以助肝用的一贯煎化裁治疗。

4 验案欣赏

张某，女，39岁。1973年元月10日初诊。

慢性肝炎3年余。

初诊：患慢性肝炎已有3年余，肝功化验：TTT13单位，TFT（+++）。症见肝区钝痛，常连及少腹，每遇劳累、经后以及情志不畅时则更为明显。肝大肋下1cm，腰膝酸软，夜寐不实，醒后咽干，间作悸烦，舌质嫩红，苔薄，根部剥落，脉细弦。证属肝肾阴亏，木郁不达。治以一贯煎加白蒺藜12g，五味子3g，炒枣仁9g，生牡蛎12g。连服30剂后，症状基本消失，半年内化验肝功3次，结果均为正常。现已恢复正常工作[25]。

5 大师心法

5.1 滋补肝肾养中寓疏中医认为，新病多实，久病多虚。从王老调治此验案可知，患者病程以达三年，病属虚证，病位在肝。其病机的关键是肝肾阴虚，肝气不舒。治宜滋补肝肾，疏肝理气。因此王老选用了《柳州医话》治疗肝肾阴虚，肝气不舒的名方一贯煎为主治疗（药物组成：北沙参、麦冬、当归各10g，生地黄30g，枸杞子12g，川楝子5g）。方中重用生地黄为君药，滋阴养血以补肝肾；辅以沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴以柔肝，合君药以滋阴养血生津。以上药物均是为了滋阴养血生津以补肝体。更配以川楝子疏肝理气，本品性虽苦燥，但用量较少，且又配入大量甘寒养阴药中，则无伤津之虑。此药是为了疏肝理气以助肝用。诸药合用，使肝阴得养，肝气条达，诸症自愈。王老用此方主治此证真可谓恰到好处。近代名医张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中曾赞曰：“柳州此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸、血燥气滞，变生诸证者设法。凡胁肋胀痛，脘腹撑胀，纯是肝气不舒，刚木恣肆为虐，治标之剂，恒用香燥破气，轻病得之，往往有效。但气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞，无不频频发作，日以益甚……柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最为奇功。”

5.2 平肝潜阳助其调达由于本脉证病机的关键是肝病日久，肝肾阴虚，而阴虚易致肝阳上亢，从而使肝木失于调达。所以王老在用一贯煎养阴疏肝的同时，又配用了牡蛎、白蒺藜这两味药。牡蛎，本品咸寒归经肝肾，其气寒纯阴，质重沉降，能平肝而制亢、养肝而潜阳、清虚热以止渴。在方中能平肝潜阳，敛精益阴；白蒺藜，味苦辛性平归经入肺、肝。本品辛香味苦，入肝气分，开宣通滞，行郁散结，能平肝阳、开郁结、通气滞、疏肝气、快脾气、宣肺滞，为宣通快利之品。在方中能平肝疏肝，助其条达。这一对药物的配伍，主要是为了更好的起到配合川楝子助肝用，使整个方子更具有温和畅利，疏泄条达之性。

5.3 心神失养宁心安神由于肝肾阴虚，肾阴不能上济心阴，使心肾不交；或肝血虚不能以灌心血，母病及子，使心血亏虚，均可致心神失养，而见夜寐不安之症。治宜滋阴养血，宁心安神。所以王老在方中又配用了酸枣仁、五味子这一对药物。酸枣仁味甘酸性平，本品质润甘酸，能补肝胆、益肝气、养肝血、除虚烦、安心神，为滋养安神要药；五味子味酸性温，本品酸温质润，补中寓涩，能温敛肺气，滋补肾阴，养心安神。常用于阴亏血少，心神失养之心神不安之证，多与枣仁、生地黄等相配伍，如《摄生秘剖》之天王补心丹。可见，这一对药物主要是针对血虚阴虚心神失养，心神不安而设。心神得养，心神自安，其症自愈。

综上所述，可以看出，王老调治此验案，用药虽平淡无奇，但由于辨证精心，选方精准，用药清灵轻透，活泼通达，非常贴切肝体阴而用阳这一脏腑特性，故疗效卓著。如此病程缠绵长达三年之沉疴痼疾，用药30剂竟霍然而愈，实在令人叹服。王老之法，足资借鉴。

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