谈皮肤病学教学中哲学层面临床思维的培养

龚子鉴，赖 维，陆 春，苏向阳，朱国兴

中山大学附属第三医院皮肤性病学教研室，广州 510630

皮肤病学是一门以形态学为基础，融高度逻辑性、理论性、实践性为一体的临床学科。尽管其临床症状、体征看似简单，如皮损仅包括原发性和继发性两类共计18种，但不同症状和体征的组合所提示的疾病却错综复杂［1-2］。现代哲学作为科学之科学，其核心思想是辩证唯物主义，它是自然知识、社会知识、思维知识的概括和总结，是世界观和方法论的统一，它在人类认识和改造世界的科学实践活动中发挥着积极作用。

医学模式是在医学科学发展和医学实践活动过程中逐渐形成的观察和处理医学领域中有关问题的基本思想和主要方法，也称之为医学观，是人类对人体观、健康观、疾病观等重要医学观念的总体概括［3］。医学经历了原始医学、经验医学、近代医学和目前的现代医学等不同阶段，医学模式也依次更替为神灵主义医学模式、朴素整体医学模式、近代“生物”医学模式和现代“生物-心理-社会”医学模式(现代医学模式)［4］。实质上，医学模式的历史演化是哲学思维的转化，哲学思想自觉不自觉地在一定程度上影响着人们的医学观，正是在哲学思想的影响下，医学模式逐步朝着更加符合唯物辩证法的方向发展。

综上可见，哲学与医学历来密不可分，哲学思维构成了现代医学模式的灵魂，哲学素养是医学人才培养中不可或缺的重要内容［5］。在皮肤病学教学过程中，培养学生运用哲学原理进行临床思维，培养学生运用科学的思维方式和仔细的观察能力分析解决临床问题，对于学生学好皮肤病学及树立科学思维具有重要的启迪和导向作用。

1 坚持普遍联系的观点-透过现象抓住疾病的本质

事物的联系具有普遍性，任何事物内部的各个部分、要素是相互联系的，任何事物都与周围的其他事物是相互联系的，整个世界是一个相互联系的统一整体。其中，本质和现象的辩证关系揭示了物质世界的普遍联系。一方面，两者相互区别。本质是事物的内在联系，是事物相对稳定的一般的东西，是同类现象中的一般、共同的东西，具有内在性、隐蔽性、深刻性、相对稳定的特点。人们只有通过思维才能把握它。现象是事物的外表形态，是本质在各个方面的外部表现，是个别的、具体的、易逝的、表面的东西。它呈现在人们的感官面前，为人的感官所感知;另一方面，二者紧密相联。任何本质都要通过一定的现象表现出来，任何现象都从一定的方面反映本质。真象从正面直接地反映本质，假象则从反面歪曲地反映本质。在解决临床问题时，要透过现象认识疾病的本质，抓住了本质，问题就可以迎刃而解。

每种疾病的病原微生物、致敏原、病理学和遗传学特征等病因和发病机制是其本质，而疾病的流行病学特点、临床症状和体征则是其现象。皮肤病学中，瘙痒、疼痛等症状以及红斑、丘疹、斑块、风团、水疱、脓疱、结节、囊肿、糜烂、溃疡、鳞屑、瘢痕等体征实际上是疾病的表象，多个不同的表象组合在一起往往能够揭示疾病的本质:病毒感染、细菌感染、真菌感染、过敏性、自身免疫性、血管炎性、遗传性、皮肤肿瘤等病因。例如:沿神经走向带状分布的红斑基础上的群集水疱伴阵发性刺痛提示带状疱疹，躯干四肢近端散在分布的与皮纹走向基本一致的类圆形鳞屑性红斑伴瘙痒提示玫瑰糠疹，注射破伤风抗毒素后数天出现的此起彼伏的风团伴剧烈瘙痒提示荨麻疹型药疹，急性咽炎后出现的双胫前红斑结节伴明显疼痛提示结节性红斑。尽管如此，疾病的表象往往千变万化，有时很不典型，有时甚至是假象，从而容易导致临床上的误诊误治。水痘早期表现为丘疹、丘疱疹伴瘙痒容易误诊为丘疹性荨麻疹，二期梅毒表现为躯干四肢鳞屑性红斑伴轻度瘙痒容易误诊为玫瑰糠疹，服用解热镇痛药物后出现的躯干四肢密集针尖至粟粒大小的红斑伴瘙痒容易误诊为麻疹，艾滋病早期出现的皮脂溢出部位大面积红斑、鳞屑伴瘙痒容易误诊为脂溢性皮炎。

有鉴于此，我们在临床教学中，需规范学生病史的采集和病历的书写，要求他们博览群书、掌握各种疾病的诊断要点及鉴别诊断，尽可能多地接触各种临床病例，增加自己的临床诊疗经验，及时了解相关医学领域的最新研究进展，培养自己良好的洞察能力和分析能力，努力防止先入为主的惯性思维，透过现象准确抓住疾病的本质，从而促进临床思维的提高。此外，还应将唯物辩证思想贯穿于疾病诊断和治疗的全过程中。

1.1 内因是疾病产生的源泉，外因通过内因起作用

哲学上把事物的内部矛盾叫做内因，是事物发展的根据，它决定着事物发展的基本方向;外因是事物的外部矛盾，是事物存在和发展的条件，外因对事物发展的影响要通过内因才能起到作用。内因与外因相互依赖，相互联系，并且在一定条件下可以相互转化。人体的生理和心理整体构成人体的内系统，自然因素和社会因素构成人体的外系统。导致机体内外系统统一性破坏的因素可概括为机体因素(内因，约占80%)和环境因素(外因，约占20%)。以皮肤病学中最常见的荨麻疹为例，其内因是患者的过敏性体质，而外因是接触环境中的各种致敏原，故当具有过敏性体质的个体接触致敏原后就可导致荨麻疹，这就是内外因相互联系的典型。又如:在水痘爆发流行区域，机体防护免疫力强者可不发病，这也是内因所起作用的。故只有认识到内外因在疾病发生、发展过程中的地位和作用，我们才能让学生掌握疾病防治的重点，即在去除各种致病的环境因素的同时注意提高人群的机体抗病能力。

1.2 集中力量解决疾病主要矛盾，兼顾次要矛盾

主要矛盾是指处于支配地位、对事物发展起决定作用的矛盾;其他处于从属地位、对事物发展不起决定作用的矛盾叫次要矛盾。主要矛盾和次要矛盾相互依赖，相互影响，在一定条件下可以相互转化。在解决临床复杂疾病时，要善于抓住重点，集中主要力量解决主要矛盾，先治疗患者最痛苦的、危及生命的病症，兼顾并恰当地处理次要矛盾，才能取得最好的治疗效果［6］。皮肤病学中的重型药疹，尽管其病因是过敏性体质基础上摄入致敏药物，但其主要矛盾不是药物性皮炎，而是高热、进食困难、皮肤大面积剥脱和创面大量渗出所导致的水电解质紊乱、低蛋白血症及可能并发的各种感染，这些情况直接危及到患者的生命，故治疗上在停用致敏药物的基础上需及早、足量使用糖皮质激素、防治感染、加强护理和支持治疗。又如:当一位足癣继发丹毒的患者就诊时，这时的主要矛盾是丹毒所导致的发热、肿痛，我们应该集中力量积极抗感染治疗丹毒，同时兼顾引起丹毒的病因—足癣，即抗细菌治疗为主、抗真菌治疗为辅。由此可见，运用矛盾分析的观点，我们才能对某一疾病的主要矛盾或多种疾病中的主要病患有清醒的认识，并采用轻重缓急的治疗策略，从而及时解除患者的痛苦，最大程度地提高治疗效果。

1.3 理顺疾病中原因和结果的关系，抓住治疗关键

人疥螨感染引起疥疮，当疥螨成虫及其卵被杀灭后，疥疮也就逐渐好转。精神紧张、焦虑可引起神经性皮炎，如未及时纠正病因，神经性皮炎也可导致患者精神紧张、焦虑进一步加重。可见，原因和结果既是相互区别，又是相互依存、相互转化的。此外，不同的原因可以引起不同的结果，而同一个结果也可以由不同的原因引起，即同果异因。例如:同样为皮肤致病真菌，红色毛癣菌常引起足癣和甲癣，许兰黄癣菌常引起头癣，马拉色菌常引起花斑癣。而银屑病则是可以由遗传因素、环境因素、免疫因素等多种原因引起的一种共同结果。于是，在皮肤病学的学习中，我们既可以正向思维，通过分析原因去寻找结果，也可以反向思维，通过结果而找出原因［7］。所以，应教会学生通过细致的观察和缜密的思考来理顺疾病中原因和结果的关系，从而使他们掌握科学的临床思维和学习方法，抓住疾病治疗的关键。

1.4 遵循局部与整体相适应原则，树立整体治疗观

局部是指组成有机统一体的各个方面和要素，整体是指由各内在要素相互联系构成的有机统一体。整体与局部的关系是对立统一的。正常机体没有有效的总体调节和控制，系统生命功能就不能实现，但离开局部的完整性，系统生命功能也难以维持。任何时候疾病过程都是整体性反应，局部变化是整体变化的结果;局部变化又会成为整体变化的原因。在诊断疾病时，应在整体观念和全局思想的指导下全面衡量，正确处理好整体和局部的关系。皮肤是身体的一面镜子，许多内脏的疾病都可以通过皮肤表现出来，如肺部肿瘤、网状内皮细胞肿瘤病程中可分别出现副肿瘤天疱疮和红皮病等皮肤损害，从而出现低蛋白血症、水电解质平衡紊乱及继发感染等，但如果我们仅仅处理皮肤损害而忽略原发病的诊治往往达不到满意的治疗效果。因此，我们应让学生领悟到疾病的诊治不应仅仅着眼于某一局部的病灶、病源，必须从整体联系的观点出发，拟定合理的治疗方案，才能收到满意的疗效。

1.5 宏观医学和微观医学并重，强调微观医学的重要性

宏观医学是指从大的方面、整体方面去研究把握，往往肉眼能够直接观察到的医学;而从小的方面、局部方面去研究把握，需要借助于相关仪器设备才能观察到的医学叫做微观医学。宏观医学和微观医学相互联系、相互影响，在一定条件下可相互转化。临床上，皮损表面有多层银白色的鳞屑、薄膜现象和点状出血征阳性的患者可行组织病理检查，如见到典型的角化不全细胞和梳齿状改变即可明确诊断为银屑病。皮肤鳞状细胞癌病理可见细胞核深染、极性消失，出现核分裂、癌巢侵入真皮等特征性变化。天疱疮、类天疱疮、线状IgA大疱性皮病等通过组织病理和免疫病理可明确病变部位及发生机制，从而协助临床诊治。分子生物学研究显示，淋球菌对头孢曲松耐药日趋严重的现象主要与编码青霉素结合蛋白、外排泵蛋白的基因突变有关。以上从多个方面反映了医学在宏观和微观方面的相互联系，这提示我们在培养学生掌握相关临床知识、增加临床阅历的同时，需强调学习皮肤病理、进行相关领域的科学研究的重要性，从而进一步扩展视野、提升临床思维。

1.6 正确对待普遍与特殊关系，注重个体化原则

“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。疾病固然有共同的特征和规律，但它在每一个病人身上的表现都会有所不同，疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中。在皮肤病学教学中，我们需教会学生在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，充分考虑患者在机体反应性方面的差异及其表现的特殊性，针对其特点进行诊断，拟定相应的个体化治疗方案，并善于总结特殊的有发展前景的新发现。

2 坚持永恒发展的观点-掌握疾病发展演变的规律

发展是事物运动变化中内在具有的前进的上升的运动。发展是客观世界永恒的普遍的特性。只要承认世界是相互联系的，就必然得出世界具有永恒发展的客观性的结论。因为，发展根源在于其与世界的普遍联系，而普遍联系又是永恒的，所以发展也是普遍的、永恒的。此外，客观世界的联系和发展不是杂乱无章的，而是有其自身的规律。规律是指事物运动过程中自身所固有的本质的必然的联系，它决定着事物的发展趋势和最终结果。皮肤病学中每种疾病的发展变化也具有其自身的规律性，各种疾病之间的相互转化、演变也具有规律性。麻疹病程的发展分为潜伏期、前驱期、发疹期、恢复期，皮疹的出现和消失具有规律性:耳后、发际、颜面、颈部、上肢、躯干及下肢。幼儿急疹常发生于2岁以下的婴幼儿，在出现高热3-5天后热度突然下降，出现玫瑰红色的斑丘疹。特应性皮炎、湿疹、银屑病等治疗不当或其他刺激加重后可转变为红皮病。因此，在临床教学中我们要引导学生分析皮肤病学典型病例的病情发展演变特点，举一反三，使学生在临床实践中逐步理解和掌握疾病的复杂性和演变规律，为制定正确的诊疗方案奠定基础。

3 重视医学理论和实践的有机结合

实践是理论的基础，一切医学理论都来源于临床和科研实践。皮肤病学的产生与发展也来源于实践。因此，我们要重视实践在研究生教学中的作用，只有通过实践，我们才能让学生深刻理解医学理论的精粹，通过实践的发展提升对医学理论的认识，通过实践来检验认识是否符合客观实际，并通过实践所获取的理论认识来进一步指导实践。与此同时，我们还应充分鼓励学生发挥理论知识的主观能动性，充分利用自己掌握的理论知识来指导临床和科研实践，对实践的方向提出自己的预见性，并在实践中敢于提出自己的创新性思维。因此，在皮肤病学教学中我们应重视医学理论和实践的有机结合，除传授学生专业相关理论外，还应鼓励学生积极参加临床工作，敢于质疑并提出创新性想法，积极开展相关领域的科学研究，从而提高临床思维的逻辑性和缜密性。

此外，皮肤病学中良好临床思维的培养还应遵循以下几大基本原则:①实事求是，避免主观臆断;②“一元论”解释同一患者的多种临床表现;③用发病率和疾病谱的观点选择诊断，即优先考虑常见病;④掌握各种皮肤病特征性的临床表现;⑤及时归纳总结临床上常见误诊、漏诊的原因。总而言之，运用哲学原理并选择合适的教学手段［8-10］培养学生哲学层面的临床思维，我们在皮肤病学教育教学改革实践中取得了较大的进步。

［1］朱国兴，赖维，陆春，等.应用现代教育技术促进皮肤性病学多媒体教学的改革与发展［J］.中国医学教育技术，2006，20(1):52-54

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［3］冀中，高德馨，张洪涛，等.医学模式［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1990:3

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