关于我国远程医疗推广应用问题的思考

王双彪

河北省廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000

近年来，医药卫生体制改革已成为社会各界关注的焦点问题，而包括远程医疗在内的医疗卫生信息化建设则是新一轮医改的重要内容之一。据卫生部相关报道，我国“十二五”期间卫生信息化建设路线图初步确定，总体框架即所谓的“3521”工程—建设国家级、省级和地市级3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理5项业务应用，建设健康档案和电子病历2个基础数据库和1个专用网络，加强信息标准体系和信息安全体系建设，确保数据资源共享，实现互联互通。2012年3月，国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》进一步强调，“加快推进医疗卫生信息化”，“加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通，方便群众就医”。2012年5月，《“十二五”国家政务信息化工程建设规划》明确提出要建设“全民健康保障信息化工程”，“推动远程医疗试点”，“提高远程医疗服务能力，促进医疗卫生公共服务均等化，满足人民群众多层次、多样化医疗卫生需求”。2012年7月，国务院印发《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，要求“推进基层医疗卫生信息化建设，建设三级医院与县级医院远程医疗系统，加强公立医院信息化建设”。因此，在当前新一轮医疗卫生体制改革和促进基本公共服务均等化的背景下，以加快推进包括远程医疗系统在内的医疗卫生信息化建设作为切入点，缓解广大群众看病难、看病贵、看病远难题，为其提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，已是摆在各级政府部门和医务界面前的一项重大课题。

1 远程医疗的内涵及重要意义

1.1 主要内涵

远程医疗(telemedicine)是指利用远程通信技术、多媒体技术、电子技术等现代技术手段，进行远距离音视频信息传输、存储、查询和显示，为异地病人或医务人员等提供医学信息或医疗服务活动，包括远程会诊、远程护理、远程教育、远程诊断、远程手术以及远程医学信息服务(如医学会议、远程影像、病例讨论)等。其中，远程会诊是目前远程医学的主要业务活动，其涉及的内容资料主要包括较为系统完整的病例病案(包括患者病史、各种治疗和护理记录等)、患者临床检验结果(包括X光片、CT片、心电图、病理切片、MRI片、超声图像等)、会诊专家的诊断意见或咨询结论资料，以及其他相关资料［1］。

1.2 重要意义

1.2.1 有利于促进基本公共卫生服务均等化，缓解群众看病难、看病贵难题 2009年新一轮医改实施以来，我国城乡医疗卫生人员数量增长较快。据《2012年中国卫生统计提要》有关数据显示［2］，在每千人口含有卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士数量中，2011 年城市分别为 7.97 人、3.03 人、3.32人，分别比医改前的2008年增长了19.31%、13.06%、30.71%;2011 年农村分别为 3.18 人、1.32 人、0.98人，分别比医改前的2008年增长了13.57%、4.76%、28.95%。但从城乡之间比较来看，2008年城市上述三类人员数量分别是农村的 2.39倍、2.13倍、3.34倍，此后几年差距有所扩大，截至2011年分别增至2.51 倍、2.30 倍、3.39 倍。值得引起重视的是，一些中西部地区尤其是老少边穷地区基本公共卫生服务体系薄弱的问题尚未得到根本解决，如何获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务已成为当地城乡居民的最大愿望之一。而远程医疗将基层医院闲置病床、仪器设备等医疗资源能够再次充分利用起来，切实帮助基层医务人员提高医疗服务水平和临床经验，对解决我国医疗资源分布不均衡，促进基本公共卫生服务均等化具有重要意义，尤其是老少边穷地区、县乡基层医院对远程医疗服务具有较大的需求。

1.2.2 在应对重大自然灾害和突发事件中发挥了极其重要的作用［3］近年来，我国发生了南方低温雨雪冰冻灾害、汶川特大地震灾害、甲型H1N1流感、三聚氰胺婴幼儿奶粉事件、甘肃舟曲泥石流、青海玉树地震等多次重大自然灾害和突发事件，尤其是两次地震灾害造成了重大人员伤亡。据有关资料显示，2008年汶川特大地震灾害已造成包括重灾区汶川、北川、绵竹、青川、都江堰、安县、什邡及彭州等地区在内共69 197人遇难，18 379人失踪，374 171人受伤;因受伤住院治疗97 631人，地震重症伤员7万余人，地震致残人员也逾万人。在灾区交通基础设施遭到破坏中断、灾区群众数量较多且病情复杂的情况下，远程会诊系统就能够及时使疑难、危急、重症病人不需转院，就可在专家指导下进行治疗和护理，从而为病人赢得宝贵的抢救治疗时间，节约大量的费用。

2 目前远程医疗推广应用面临的难题亟待破解

目前，我国绝大部分三级医院都已建立了医院信息系统，各地医院不同程度地实现了临床诊断检验、电子病历、医师工作站等信息化管理和综合利用，为广大群众实现远程医疗就诊创造了有利条件。但是，“十二五”时期加快推进远程医疗系统建设仍面临着一些问题，主要表现在以下几个方面:

2.1 对远程医疗认识还很不全面

一是医院方面，建立远程会诊中心一般需要电脑、路由器、交换机、液晶电视机、UPS(uninterruptible power system，UPS)电源、视频会议终端、实物投影仪、胶片扫描仪、DLP(digital light procession，DLP)大屏幕、会诊系统软件、病理虚拟切片系统等各种设备，再加上网络系统及软硬件运行维护费用、医护人员培训费用等，投资至少需要几十万元甚至上百万元。而一些接受远程会诊的省市级医院由于收取费用较低、经济效益不理想而动力不足，对信息化建设资金投入较少;二是医师方面，部分医师片面地认为申请远程医疗担心暴露自己的不足，使患者对自身业务能力产生质疑甚至否定，对以后开展临床诊治活动造成不利影响;三是患者及其家属方面，选择远程医疗的患者往往是疑难杂症或危急重症人群，因路途遥远或病情急重等原因不能去大医院找名医现场诊治，但由于长期以来已经习惯了传统的望、闻、问、切、面对面的医疗服务模式，而远程医疗不能与专家名医面对面交谈，导致患者及其家属会担心治疗效果、个人隐私被泄露等，从心理上有较大的顾虑甚至不信任［4-5］。

2.2 远程医疗管理政策规定亟需进一步完善

卫生部先后制定了一些加强远程医疗会诊管理的政策规定，如《关于加强远程医疗会诊管理的通知》(1999)及《互联网医疗卫生信息服务管理办法》(2001)。但随着我国经济和社会不断发展进步，远程医疗逐渐推广应用也会产生一些新的问题，如何构建新型和谐的医患关系，如何保护患者隐私权，如何加强远程医疗网络系统管理和实现互联互通互享、远程医患纠纷及责任划分、远程医疗设备技术评估等，亟需制定和完善相关的政策法规制度。尤其是目前一些地方医患关系紧张状况正在凸显，医疗纠纷事件呈不断增加趋势时，更加需要完善和建立相应制度及法规，以便能及时有效的解决矛盾。

2.3 缺乏统一完整的远程医疗标准体系和技术规范

如何对现有的医药卫生信息化资源进行整合，实现共建共享、互联互通和业务协同，是我国深化医药卫生体制改革的重要内容。目前，从全国范围来看还缺乏统一完整的远程医疗标准体系和技术规范。医疗临床数据结构和格式不统一，业务流程不规范，也没有形成统一的系统软件和通讯信道，各种远程医学设备之间兼容性较差，导致无法实现全国远程医疗单位之间开放性、交互式联网，造成重复建设、资源浪费严重，医疗信息共享受到较大限制。另外，物联网、云计算、移动终端、下一代互联网等新技术快速发展，也对远程医疗发展提出了新要求、新挑战［6］。

2.4 人口老龄化问题逐渐凸显

据第六次全国人口普查数据显示，全国60岁及以上人口约为1.78亿人，占总人数的13.26%，其中65岁及以上人口约为1.19亿人，占总人数的8.87%。与2000年第五次全国人口普查相比，上述两项所占比分别上升2.93、1.91个百分点。由于老年人生理功能日渐衰退、身体健康状况持续下降，成为包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、老年痴呆症(又称阿尔茨海默症)等各种疾病多发人群，也为加快远程医疗系统建设提出了迫切要求。

3 政策建议

远程医疗是深化医药卫生体制改革的重要内容，是医药卫生信息化建设的重要组成部分，也是对传统医疗服务模式的重要补充，是促进我国基本公共服务均等化建设的有效途径和手段。因此，加快推进远程医疗系统建设和推广应用，需要重点做好以下几项工作［6-7］:

3.1 切实提高医院管理者及医护人员、患者及其家属对远程医疗的认识

医院管理者要切实转变传统观念，提高认识，认清信息化建设对缓解群众看病难、看病贵难题和医疗卫生事业长远发展的重要基础性作用，以及物联网、云计算、移动互联网等新一代信息技术所带来的影响，使远程医疗不断推广应用并发挥越来越重要的作用。加大对医护人员远程医疗系统和业务流程的培训力度，还要通过设立咨询服务台、发放宣传材料等多种方式向患者及其家属普及相关知识，使其对远程医疗、传统医疗两种诊疗模式有一个全面清晰的认识，彻底打消采用远程医疗模式看病的各种顾虑和担忧。

3.2 进一步制定和完善远程会诊政策及制度

要认真总结各地开展远程会诊的经验做法及出现的问题，并对远程会诊系统建设资金来源和运维管理、远程会诊操作规程及收费管理、远程医疗准入机制及培训、医患双方权责划分等方面的问题，要进一步完善有关政策规定。尤其是对如何化解医患纠纷、构建新型和谐医患关系问题要深入研究，它已成为各地各级医院面临的现实课题。一方面，要切实明确远程会诊医师与经治医师(即申请会诊医师)的权责关系。他们之间仅属于医学咨询关系，远程会诊医师咨询意见只作为经治医师临床诊断和治疗时的一种重要参考和辅助手段，发生医患纠纷时并不能作为法律依据。而经治医师与患者之间才构成法律意义上的医患关系，对患者诊疗应实行经治医师首诊责任制，也就是说，经治医师对患者诊断和治疗具有决定权，并承担相应的医疗责任。另一方面，对因远程医疗技术问题(如远程会诊系统出现临时故障、电子病历或医学影像传输过程中部分数据丢失、患者病史信息泄露导致隐私权遭受侵犯等)影响诊疗效果、造成医患纠纷的，要作出明确的界定和责任划分［4］。

3.3 建立统一的远程医疗标准体系和技术规范

远程医疗信息化建设需要统筹谋划和顶层设计，探索建立全国统一的标准体系和技术规范，既是关键问题，也是难点问题。其主要包括数据结构、信息分类编码、压缩、传输存储等技术标准规范，如国际疾病分类系列(international statistical classification of diseases and related health problems，ICD)、医疗信息系统统一接口标准—“国际医疗资讯交换标准”(health level seven，HL7)、医学数字成像及通信标准-ACRNEMA 2.0/DICOM3.0等。在有条件的地方先行试点的基础上，逐步实现跨机构、跨区域、跨领域的医疗信息资源互联互通和共建共享。

3.4 加大财政资金投入和人才培养力度

要切实加大各级财政资金投入，中央财政和地方配套资金要及时落实到位，充分保障医疗卫生信息化建设资金和运维经费，整合现有医疗卫生信息资源，加强医疗卫生信息标准化和公共服务信息平台建设，进一步改善远程医疗软硬件环境。同时，政府应对全科医师规范化培养基地建设和教学实践活动给予必要支持，大力培养既精通临床医学专业知识又熟悉现代通信和计算机技术的复合型人才。

［1］张志彬.远程医疗的应用及发展现状研究［J］.医疗设备，2008，(12):4-6

［2］卫生部.2012 年中国卫生统计提要［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjx xzx/s9092/201206/55044.htm，2012-06-06

［3］杜开君，张敏卫，钱靖，等.远程医学在应对突发公共医疗卫生事件中的应用探讨［J］.现代医院管理，2010，(2):16-17

［4］左秀柒.网络时代远程医疗法律问题论析［J］.人民论坛学术前沿，2010，(12):54-55

［5］崔晓燕，周丽娜，丁孟霞.浅析远程医疗会诊在医院应用中的问题［J］.中国实用医药，2010，5(36):274

［6］马明，吴乐山，雷二庆.远程医学的发展历程与发展趋势分析［J］.中国医院，2010，14(7):51-53

［8］黄子通，杨正飞.中国远程医疗的现在与未来［C］.广东省生物医学工程学会成立30周年纪念大会暨2010广州(国际)生物医学工程学术大会论文集，2010:134-137

［7］韩霄，王伟.如何保证远程医学会诊的质量［J］.医学信息，2010，23(8):2554-2556