试论糖尿病足的护理

王凤霞

（河北保定市中医院三病区，保定071000）

试论糖尿病足的护理

王凤霞

（河北保定市中医院三病区，保定071000）

糖尿病足；护理；坏疽

糖尿病足或肢端坏疽，是糖尿病的严重并发症之一，治疗难度很大。一度是古今中外医学领域的一大顽疾，截肢残疾，死亡率很高。

1 病因及发病机制

糖尿病足在我国古代医书中已有记载，隋朝巢元方《诸病原候论》记载，消渴病有八候，其中包括“痈疽”。唐朝王焘《外台秘要》记载，消渴病多发“痈疽”。宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》记载“消渴者足膝发恶疮，至死不救”。现代医学于1965年首先使用“糖尿病足”这一名词，并认为此病是由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因周围神经病变而失去知觉，合并感染的足，称为糖尿病足。因为此病多发生于四肢、手足末端、又称为肢端坏疽，既有糖尿病内科的表现，又有肢端破溃、感染等外科疾病的症状和体征，所以它是一个全身性疾病。

糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性，进行性，波及到大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变，由于局部感染及多种诱发因素所致。以肢端缺血，手足麻木，疼痛，溃烂感染为临床表现。

2 坏疽的临床分级及护理

坏疽程度的划分应以机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据及说明被感染的严重程度。糖尿病肢端坏疽划分为0～5级。

2.1 0级 皮肤无开放性病灶，肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫绀苍白，麻木，感觉迟钝或丧失，刺痛或灼痛。该级属于坏疽前期也称高危足期，常表现为肢端供血不足，皮温下降，干枯，刺痛灼痛，骨质破坏，肌腱韧带慢性损伤，跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，而形成爪状趾，拇指外翻，足的畸形及夏科氏关节，高危足的表现。

2.1.1 以预防为主 保护足部不受损伤 护士要深入病房宣传教育，加强患者的自我保护意识，提高自身防御能力，做到早预防，早发现，早治疗。

2.1.2 积极控制糖尿病 合理安排饮食 严格控制高血糖，高血脂，高血粘度，预防动脉粥样硬化；适度适量运动，禁止吸烟酗酒，配合应用活血化瘀药物以改善循环，恢复周围神经功能。

2.1.3 积极预防危险因素 ①足部保持清洁，每天应洗脚，水温一般不超过患者下肢体表温度，防止烫伤，起泡，感染化脓。指甲不宜剪太短，泡脚时间不宜过长，一般20～30min为宜。擦脚时注意用干毛巾吸干，防止擦破皮肤。②注意足部保暖，防止冻伤，慎用热水袋，理疗，以防感染烫伤。慎用按摩器和手法按摩局部，以防皮肤起泡感染导致坏疽。③对足部已有畸形的，可穿矫形鞋纠正足的负重点。鞋袜要合脚，不宜过紧或过松，鞋袜要清洁，透气性要好，最好穿软底布鞋，棉质袜，不穿露趾鞋，不赤脚行走。不宜剧烈运动，避免双足负担过重。每天检查双足有无皮肤破溃，检查鞋袜有无破损、硬物，必要时请家人帮忙。④如有鸡眼，骨刺，甲沟炎，胼胝，脚癣，囊肿不要自行处理，应请医生治疗，以防处理不当消毒不严格引起细菌感染而导致坏疽的发生。⑤已有下肢供血不足，循环障碍者，应检查下肢血管彩色超声多普勒。有严重动脉阻塞者必要的早作介入治疗。

此级如果预防工作有力，处理得当完全可以避免发生肢端坏疽。

2.2 1级 该级属于坏疽初期，皮肤已有开放性损伤或病灶。如血泡，鸡眼，胼胝，水疱，1～2度烫伤或冻伤及其他皮肤损伤所致的浅表溃疡。但尚未波及到肌肉组织。处理原则：基础治疗，去腐和生肌3个阶段同时进行。

患者年龄较小的，其他相关并发症较少，创面较小，肢端供血尚好，在控制糖尿病基础治疗的同时，应掌握时机，可尽早进行去腐，逐渐清除溃烂组织，有利于溃疡的愈合。

对于患者年龄较大者，体质较弱，其他并发症又较多，下肢供血不足，并伴有周围神经病变，但坏疽病变较轻者，治疗的重点是控制好血糖，选用有效抗生素预防感染。对坏疽局部创面每天换药一次，清除溃烂组织，但不宜过分地清创，待肢端供血得到改善，再做清创处理。同时给予活血化瘀去腐生肌药物。

对水疱血疱的处理。一般患者经过基础治疗阶段，经严格的消毒用无菌注射器，自水疱低位处将其内容物抽出，并涂以2.5%碘酒预防感染使其干瘪。对鸡眼、胼胝做部分或全部切除，涂以生肌散或表皮生长因子等，促进皮肤生长，使创面早日愈合。

2.3 2级 当皮下组织感染形成脓灶或蜂窝组织炎，致病菌已侵入深部肌肉组织，造成肌肉严重感染，形成局灶性或多发性小脓肿，或脓性分泌物沿肌肉间隙蔓延扩大形成窦道，足背贯通性溃疡，脓性分泌物常有窦道流出。肌腱韧带尚无破坏，如处理得当预后较好。

2.3.1 基础治疗阶段 ①局部处理需在控制糖尿病，改善血液循环的基础上进行。②局部感染早期，脓灶形成之前应加强抗感染力度。应用足量有效抗生素控制感染。局部可采用理疗，红外线照射，要防止烫伤，局部红肿可涂中药湿敷，以延缓或控制病情发展。避免蔓延扩大形成窦道和脓肿。③局部感染晚期，已形成局限性脓肿并有波动感或窦道，应在基础治疗同时掌握时机切开排脓引流，以防止小脓肿融合形成大脓腔。患者年龄较大者，下肢循环较差，暂不急于做大面积扩创手术，待全身情况好转再进行去腐。

2.3.2 去腐阶段 对于坏死组织多采用蚕食的方法逐渐清除，但要注意保护肌腱和韧带，对预后恢复足的功能起到重要作用。经过了去腐阶段治疗，坏死组织及脓性分泌物明显减少，肉芽组织开始生长，可进入生肌阶段。但仍需控制糖尿病，改善循环，预防继发感染。对于坏疽创面可给予贴敷药膜、药膏及中药粉等。活血化瘀，去腐生肌，改善局部创面微循环，促进肉芽组织生长，使坏疽早日愈合。

2.4 3级 该级坏疽范围深度进一步扩大加重。肌腱，韧带组织已遭破坏，由于小动脉血流突然中断，局部急骤缺血造成干性坏疽。湿性坏疽多由于感染进一步加重，局限性或多发性脓肿融合，形成大脓腔，肌肉肌腱，韧带均遭破坏。足底或足背隆起，处之有波动感，脓肿周围炎性反应明显，常有红肿热痛，全身不适，体温上升白细胞计数增多，但骨质尚未破坏。

2.4.1 基础治疗阶段 ①胰岛素治疗控制糖尿病，改善肢端供血，同时控制感染，毒血症，及时使用有效的抗菌素，使体温，白细胞降至正常范围。并给以支持疗法，在不影响心肾功能前提下，加大液体输入量，促进毒素排出，控制毒血症。②对局部脓肿治疗及早切开排脓，减轻其内压，对于口小腔大的坏疽，应扩大切口，对多囊脓肿应多个切口，保持引流通畅，使脓性分泌物排出，但不宜过分挤压或冲洗，并禁止患足负重。

2.4.2 去腐阶段 ①去腐时机的掌握很重要，当患者经过基础治疗，全身情况好转，血糖及感染得到基本控制，循环得到改善，各种并发症基本控制，局部炎症减轻，可进入去腐阶段。②加大清创力度和范围，逐渐清除坏死组织。但尽量保护有生命能力的肌腱和韧带组织。

生肌和去腐阶段的掌握是相对而言，不可能截然分开。一般在去腐阶段后期，坏死组织逐渐被清除，分泌物明显减少，创面清洁红润，此时应侧重生肌药物的应用。局部仍需要抗菌素预防感染，保护新生肉芽组织，给予654-2湿敷，生肌散外用，以达到消炎活血，去腐生肌的效果。患肢注意保暖，以促进血液循环，利于组织生长。

2.5 4级 该级属于重度坏疽，由于严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎及骨关节病变或已形成假关节，部分趾指发生湿性坏疽或干性坏疽。由于局部感染严重足骨侵在脓腔之中，直接加重了骨骼感染或骨髓炎，骨质破坏。使肌腱韧带失去附着点，骨关节失去周围组织肌腱韧带固定和张力平衡，容易发生病理性骨折而形成假关节。在临床上也常有下肢及足背、足底较大动脉突然阻塞，造成部分足趾或足的部分供血停止，而导致缺血性干性坏死。

2.5.1 基础治疗阶段 ①该级坏疽严重，应选用有效抗菌素加大抗感染力度，胰岛素控制糖尿病。积极改善肢端供血，加大活血化瘀，改善循环药物，每25d为1个疗程，直至循环得到改善。②积极控制心肾脑及其他并发症。加强支持疗法，纠正水电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症，增强患者机体抵抗力。③坏疽局部处理，对于湿性坏疽，在基础治疗的同时逐渐清除坏死组织，保持引流通畅，每天换药1～2次。在条件成熟时，有待去腐阶段清除，否则可能加重溃烂坏疽的发展。

2.5.2 去腐阶段 ①去腐生肌时机的掌握，基本上与三级坏疽时机相同。由于糖尿病肢端坏疽的特殊性，过早与过晚清创，对治疗坏疽均有很大影响。②过早清创不利于控制坏疽，原因是患者血糖和感染尚未得到控制，肢端缺血尚未改善，各种并发症尚未基本控制，如果急于清创，清创面积越大溃烂越深。但清创过晚又不利于新生肉芽组织生长，影响坏疽创面愈合时间。因此，必须掌握清创去腐时机，进行分期处理。③对四级湿性坏疽患者，当血糖控制接近正常，局部感染减轻，相关并发症得到控制，全身情况基本好转时常采取蚕食的方法，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，避免引流过浅过紧卷曲堵塞窦道，要确保引流通畅。如有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多的患者，局部可敞开创面，高压氧仓或红外线照射。④干性坏疽或部分足趾变黑的处理：在肢端供血改善，局部炎症减轻，干性坏死与健康组织分界清楚后，可以自足趾基底部切除；如果足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同砧骨一并切除。⑤对截趾段端的处理：湿性坏疽或干性坏疽，截趾或足的前部趾骨离断，术后伤口开放还是关闭，根据具体情况而定。对干性坏疽无明显感染，且动脉波动尚好者，多选在靠近健康组织处截趾，缝合皮瓣放置引流；对湿性坏疽截趾，常采取半开放创面，手术时尽量多保留皮瓣，以便缝合。缝合不宜过紧，缝线不宜过多，能达到轻松覆盖创面为宜，又可防止皮瓣挛缩，有利于缩短创面生长时间。⑥对骨质破坏者，除积极抗菌感染外清创时应对已失去生命力，脱离骨膜的死骨加以清除。

2.5.3 生肌阶段 感染严重或缺血性坏死面积较大，溃烂较深，生肌阶段时机及方法掌握与三级坏疽基本相同。2.6 5级 该级糖尿病坏疽，属于极重度坏疽。常有3种表现类型，一是由于感染严重导致手或足大部或全部湿性坏疽；二是由于肢端较大动脉完全阻塞造成手或足大部缺血性干性坏死；三是既有感染又有肢端严重缺血导致手或足大部分或全部混合性坏疽。常波及髁关节及小腿，并可危及生命。

2.6.1 基础治疗阶段 ①由于该级大多数需要截肢手术，在基础治疗阶段应着重做好手术准备，控制好血糖，改善肢端血液循环，加强全身和局部抗感染力度。纠正水电解质紊乱。控制急慢性并发症。②查明原因，尽早检查血管彩色多普勒和肢端X线片，了解下肢血管阻塞部位和程度，骨质破坏情况。

2.6.2 去腐阶段 ①患者下肢较大动脉粥样硬化或血栓形成阻塞髂、股动脉可做取栓或进行血管重建术及介入治疗，改善下肢供血，对坏疽治疗可取得满意效果。②由于该级坏疽需要截肢，在截肢前局部以预防感染为主，不可放松治疗。要加强消毒观念，清除坏死组织，保持引流通畅，清除脓腔，减少毒血症和败血症隐患。

在护理工作中要针对糖尿病坏疽的分级，采取个体化护理，制定个体化护理方案，制定适宜个体的食谱，采取相应的护理措施。帮助病人树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗，提高治愈率，减少截肢残疾，改善患者生活质量。

[1] 蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京:人民卫生出版社,1992:111-137.

[2] 董砚虎,钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[J].济南:山东科学技术出版社, 1994:17-27.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.094

1672-2779（2012）-18-0134-03

2012-07-20）