标准化病人在中医肛肠病临床教学中的应用

郭 毅 黄卫平 何之光



标准化病人在中医肛肠病临床教学中的应用

郭 毅 黄卫平 何之光

（福建省厦门市中医院肛肠科，厦门 361000）

本文通过分析标准化病人应用现状，结合我院肛肠病医学教学及临床测试特点，探讨了标准化病人在肛肠病教学中的优越性和可行性，说明标准化病人是提高中医学医学教学的重要手段。

标准化病人；中医肛肠病；临床教学

标准化病人（StandardizedPatients，简称SP），又称为模拟病人（SimulatePatients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人，能依据脚本在特定的表格上评估医师临床实践技能，充当评估者和教师以起到提高医学教学水平的作用。SP较传统教学方式更能提高医学生的各项临床技能和医患沟通技巧，目前已广泛应用在医学临床教学工作中。我院中医肛肠病中心将SP应用于临床教学，亦获得了较好的效果。

1 SP在临床教学应用中的现状和特点

自上世纪70年代Ron Harden首次实现标准化病人在客观结构化临床能力考试（OSCE）中的应用以来，美英等国家在医学教学及测试中已形成相对完善的标准化病人培训和应用体制。目前我国参照美国的医学教育模式，在普外、胸外等专业中广泛应用[1]，中医院校亦开展了标准化病人的培养，并应用标准化病人进行毕业考核[2]。

标准化病人主要功能就是扮演患者、测试评估和教学指导。专业人员（医师为主）经过严格技能培训并熟练掌握预先设计的脚本后，在教学及技能测试中扮演患者，接受医学生的临床检查，恒定、逼真的表现出设定疾病的临床症状、体征及病史。通过评估、反馈指导和反复训练，能够提高医学生问诊和体格检查的技巧，为其提供医患沟通的平台并树立建立良好医患关系的信心。

采用SP教学模式较传统的肛肠病教学模式主要有以下优势：①SP为典型病例，针对性强，有利于理论知识和实践技能的结合；②SP较真实患者顺应性强，学生或考生可重复进行操作，提高了学习或评估的效果；③SP较多媒体或电子模拟人有主动性，有利于医患交流并可对受试者做出更加合理的评判；④SP可以有效规避医学教学中涉及道德伦理方面的问题，并提高人文关怀的教育。临床教学分析表明，采用SP教学模式在病史采集方法水平、临床实际检体技能考核成绩上均好于常规教学模式[3]。

2 SP应用于中医肛肠病临床教学的必要性和可行性

随着我国社会经济的发展，出现了患者维权意识不断增强但医疗维权相对滞后、医学院校的逐步扩招但医院教学资源相对滞后及中医药循证医学的发展但教学方式相对滞后等问题，使传统医学教育的不足日益突出。中国肛肠医学源远流长，发展至今已形成了全面、系统的理论和独特的医疗技术，在教学过程中较其他学科更注重实际操作和理论知识的结合，但肛肠病的患者病情涉及生活隐私且查体涉及隐私部位，在临床教学的参与过程中顺应性很差，故医学生技能实践的机会少，教学结束时甚至不能熟练掌握肛门镜检、肛门指诊等基础操作。而目前中医教学中非客观因素的大量参与亦造成了医学生重视书本而轻视临床技能的错误思想[4]。因而，顺应目前医学教育趋势，应用SP开拓新的教学方法和途径以提高教学质量及评估客观性是完善中医肛肠病教学模式的理想选择。

SP脚本的客观性和培训的标准化是SP应用在中医教学的首要问题。既往全国中医肛肠病未形成一致的诊疗规范，无法提供SP脚本的通用条件。2007年卫生部完善并通过了中医肛肠病混合痔、肛瘘及肛裂的临床路径，在依照临床路径规范诊疗操作的同时，为本学科SP脚本的编排提供了客观标准。根据中医肛肠病临床和教学均采用中西医结合的特点，可将SP脚本分为中医诊疗及西医诊疗两部分，彼此在诊断鉴别、手术治疗、并发症预防及处置等方面相互对照。依据脚本采用技能强化培训方式，着重交流技能的训练[5]。在完善脚本及试验性教学后，以大学研究讨论课（SEMINAR）为平台，进一步提高医学生对中医肛肠病的诊断、辨证能力及SP在中医教学中的反馈功能，逐渐形成良性循环[6]。

3 我院应用SP进行肛肠病教学的初步探索

我院肛肠病中心参照外科SP教学经验并结合自身实际情况，开展了中医肛肠病SP实验性教学。中心根据卫生部下发的肛肠病临床路径为基础，经全体教员讨论，完成了混合痔、肛裂SP脚本的设计。脚本主要由场景设定、病史采集、常规和专科查体、辅助检查四个步骤组成，配合以图片、多媒体教学，在诊疗全过程中着重表达四诊合参及辨病论治的必要性。选择住院医师，进行为期3周的规范培训：第一周中复习专业课知识并反复演练肛肠病基本技能；第二周牢记病史、模仿要点、被询问项目的正确表述、表情模仿及应受刺激行为表达（如疼痛反映）；第三周接受上级医师考核，完善情景设定。教学中，待医学生中医肛肠病理论知识及基础操作复习后，将16人分为4组对应4名SP进行临床教学。学生得到准备好的图片及多媒体材料（无疾病结论）后，对SP独立进行病史采集、体格检查，告知病情、治疗方案及预后等步骤，书写简化病例。SP在诊疗结束后完成该生的诊疗回顾，在教学讨论会上以组为单位，据此进行教学评估并纠正错误。目前共有2期（31人）临床实习生完成了SP实验性教学，他们对中医肛肠病知识有了更真实的理解，均可较熟练的进行肛肠病专科检查，这是传统教学手段难以达到的。

4 SP应用于中医肛肠病临床教学面临的问题和展望

SP在中医肛肠病临床教学中面临着很多困难：目前将SP应用在中医学的报导文献较少，编排脚本及实际应用的参照经验不足，尚在试验性开展中。中医肛肠科病种繁多，合并病症多见，目前仅完成混合痔等3个病种的临床路径，不能满足广泛开展SP教学的需求。专科查体对中医肛肠病诊断极为重要，SP尚无有效的办法演绎出肿块脱出、便血、溃疡、肛管狭窄等症状或体征。因个人隐私原因，住院医师及医学生在肛肠病教学中的主动参与性不足，我中心仅完成了4名SP的培训工作，而我国标准化病人职业化起步较晚，数量极少，社会标准化病人库亦未建立，不能提供大量待培训资源。传统的考试方式未能改变，抑制了教学工作者和医学生开展SP教学的积极性。

SP是临床教学主流发展趋势，应用于中医肛肠病教学及评估中体现出重要的意义，为缓解中医教学中存在的问题及提高教学质量提供了新的途径，但目前尚不能代替传统的床边教学，可作为中医临床教学的一种的补充手段。我们相信随着中医临床路径的逐步完善及对SP认识和培养的不断提高，SP必将在中医学临床教学中体现更高的价值。

[1] 孙光远,赵学维,徐志飞,等.标准化病人在胸心外科教学中的应用[J].医学教育索,2009,8(3):278-279.

[2] 袁贵生,李剑锋,曹德品.开展标准化病人培训与应用提高临床教学质量[J].中国高等医学教育,2007,(11):862-87.

[3] 徐伟,刘慧,谭元珍.标准化病人的培训及其在临床教学中的应用[J].中国医学工程,2008,4 (12):305-307.

[4] 林丹丹,杨晓燕.教学法新论[M].北京:中国商务出版社,2003.

[5] 刘亚伟,戴兵,姚定康,等.标准化病人在实习前基本技能强化训练中的应用初探[J].中国高等医学教育,2009,7:94-95.

[6] 王祖龙.中医外科教学中SEMINAR讨论课教学法对学生诊断辨证能力的影响[J].中医药管理杂志,2009,17(6):518-519.

2011-12-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.048

1672-2779（2012）-02-0069-02

（本文校对：韩世辉 ）