对门诊处方的点评

余爱霞，蒋亚萍，郦 晶

江苏省镇江市第三人民医院药剂科，镇江 212005

我院自2010年10月开始实施处方点评制度。该制度依据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范》（试行）[2]、《抗菌药物指导原则》[3]，结合我院实际情况制定。为了解处方点评制度实施一年半以来，对控制大处方和促进药物的合理使用等方面的实际效果，笔者对2012年3月综合门诊归档处方9000张进行质控点评。

1 不合理处方分类

不合理处方498张，占5.53%（498/9000）。不合理处方按《医院处方点评管理规范》（试行）进行分类，见表1。

处方是重要的法律文书，对其规范性有严格要求，然而处方不规范项目恰恰又是医生较易疏忽的地方。我院已采用电子处方，电子处方与传统处方相比，前者具有书写格式规范、字迹清晰、避免药房调配差错等优点[4]。在前记、正文、后记缺项等的不合理比例较纸质处方有了大幅度的降低。但用法、用量的错误还存在，特别是单位错误，如g和mg混淆，可能是医生录入错误，加以注意是可以避免的；药物用法繁多，口服、静脉注射等常见用法错误较少，但外用制剂如“点双眼、点双耳、涂患处、塞肛”等处方，往往语焉不详，仅泛用“外用”一词造成不规范。这一定程度也与计算机系统对用药途径自动生成的“外用”、“口服”或“静脉注射”排序靠前、医师为节约时间没下拉用法框、确定合适用法有关。

抗菌药物不合理使用情况见表2。

表1 综合门诊电子处方不合理类型及举例

2 不合理用药处方分布

不合理用药的处方涉及全院16个科室，不合理处方比例最高的是急诊科和内科，分别占不合理处方的33.94%和28.31%。

表2 抗菌药物不合理使用情况

2.1 急诊科处方存在的问题

（1）处方色标：急诊处方应为黄色，但使用了白色普通处方（通过挂号科室认定）；处方违反了特殊药品管理规定，使用急诊处方开具二类精神药品。

（2）诊断与用药不符。急诊诊断是待查、腹痛待查、头晕待查、体检等，但开具的药物包括抗菌药物在内，五花八门，基本上是经验用药；诊断上感，处方上往往同时开具抗菌药物和抗病毒药物，谓之“双保险”。

（3）普遍存在超量。按《处方管理办法》十九条规定：急诊处方一般不得超过3日用量，但有的超量情况严重，如抗菌药物使用最长达24天。普通药品最长可使用200天 （诊断高血压开尼群地平10 mg×100片×2瓶），大多情形下超过一周。

（4）用法用量不合理。如茶碱缓释片开100 mg× 24片×4盒，用法为200 mg tid口服，茶碱缓释片说明书明确指出：“每日服用一次，体内茶碱有效浓度可维持在治疗范围内达12小时”。因此，每日给药两次即可，三次给药可致蓄积中毒，“当血清浓度超过20 μg·mL-1，可出现心动过速、心律失常、甚至可能出现发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死亡。”该处方既超量且用法错误，是有安全隐患的处方。

2.2 内科处方存在的问题

（1）诊断与用药不符。如诊断待查，开具银杏叶片、桂枝茯苓丸胶囊、蒲地蓝、别嘌醇、阿司匹林等；诊断肝硬化，开美托洛尔心血管药；诊断冠心病，开精蛋白生物合成胰岛素；诊断前列腺增生，开硝苯地平等。

（2）超量处方。按《处方管理办法》十九条规定：处方一般不得超过7天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。由于内科高血压、糖尿病等慢性病患者较多，医师处方常常超过一月用量，但基本上都没有注明理由，最长达80天，存在不良反应的隐患。

（3）无指征使用抗菌药物。如诊断高血压，开具头孢克肟；诊断冠心病，开头孢拉定等。

3 讨 论

3.1 急诊科和内科处方不规范的比例大，内科患者人数比例大，不合理处方比例亦大；但我院急诊就诊患者较少，却不合理处方比例大，应引起重视。

3.2 不合理用药是药师审核处方的重点也是难点，需要有扎实的药学基础知识和一定的临床医疗经验。计算机系统如能嵌入合理用药软件，在医师开方时就能提示医师，使处方安全性提高。

3.3 制定处方和医嘱点评制度，并贯彻落实，按月将不合理处方分类点评、分析，及时将信息报医务科反馈相关科室和医师，提高处方的合理性，确保患者用药安全、有效、合理、经济。

[1] 医院处方点评管理规范 （试行）[S].卫医管发[2010] 28号.

[2] 处方管理办法[S].卫生部令第53号.2007.

[3] 抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[4] 戚建航.电子处方系统在我院的应用 [J].现代医药卫生，2007，23（13）：2036-7.