中西医对非酒精性脂肪性肝病发病的认识

刘 汶



中西医对非酒精性脂肪性肝病发病的认识

刘 汶

（首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京 100010）

非酒精性脂肪性肝病；发病机制；病因病机

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种除外酒精和其它明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变和脂肪贮积为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3种主要类型[1]。非酒精性脂肪性肝病可以是一个独立的疾病，但更常见的是全身性疾病在肝脏的一个病理过程。NALFD常与肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关疾病并存。

中医学无脂肪肝的病名，但根据其临床表现，一般认为归属于中医的癥瘕、积聚、胁痛、痰浊、肥气、黄疸、臌胀等范畴。中医学认为，该病病因与饮食失节，贪逸少劳，或恼怒常作，或脾肾素虚而致气、血、痰、浊互相搏结，聚滞为积。病理表现为脾胃气虚或肝肾阴虚，兼气滞或血瘀、湿热，或痰热。病位在肝，与脾、肾二脏功能失调关系密切。

1 现代医学对其病因及发病机制的认识

1.1 病因

1.1.1 营养因素 摄入脂肪过多，乳糜颗粒增多，脂肪细胞中脂类分解增多，导致肝脏内非酯化脂肪酸过多，可引起脂肪肝。糖摄入过多，刺激肝内脂酸合成，也可引起脂肪肝。蛋白质和维生素摄入过少，氨基酸摄入过少，合成载脂蛋白减少，不能将三酰甘油带出；缺乏胆碱、卵磷酯合成不足，也无法将三酰甘油运出肝脏，可引起脂肪肝。

1.1.2 中毒因素 许多有机或无机化合物如四氯化碳、氯仿、磷、四环素等均可引起脂肪肝。

1.1.3 糖尿病 胰岛素抵抗增加，周围脂肪组织移入肝脏等均可引起脂肪肝。

1.1.4 妊娠性脂肪肝 多认为与体内激素水平变化有关。肝细胞内含有酶系统的滑面内质网的功能发生改变，容易引起毒素或药物对机体的毒性反应。

1.1.5 其它 Reye综合征是伴有脑病的急性脂肪肝。可能与病毒感染、代谢异常，对阿司匹林、醇类等化学药物的易感性有关。

1.2 发病机制 非酒精性脂肪肝是一种以肝细胞脂肪变性和脂肪储积为病理特征，病变主体在肝小叶，无过量饮酒史的一种临床综合征。在病理上分为3种类型[1]：单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。本病发生的危险因素分别是：年龄45岁以上、体重指数≥26、2型糖尿病及AST/ALT比值＜1[2]。虽然非酒精性脂肪肝的发病机制尚未完全明了[3]，但肝脏脂质代谢障碍、胰岛素抵抗、细胞因子作用、肝细胞色素P4502E1（C YP2 E1）和C YP4A表达增加、氧应激和脂质过氧化、免疫反应、遗传因素等多种相关因素均参与了发病。近来有提出以氧应激和脂质过氧化为中心的“二次打击”学说，即一次打击诱发脂肪变性，在应激产生的细胞因子、原有致病因素持续存在、肝星状细胞活化等作用下发生“二次打击”，导致肝脏发生炎症、坏死、纤维化、细胞凋亡等。

2 中医对其病因病机的认识

2.1 饮食失节 一旦饮食不节，则会导致脏腑病变，如《素问·生气通天论》所说：“阴之所主，本在五味，阴之五宫，伤在五味”，“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》）。临床发现脂肪肝患者多有饮食不节，主要是嗜食肥甘厚味和恣饮醇酒。食常过饱，或喜高粱厚味，或恣饮酒浆，使胃伤脾损，运化失常，湿热中阻，肝失条达；或过饥失养，脾胃虚弱，气血不足，肝气横侮，致使脘胁闷胀，纳呆欲呕，或发黄疸等症。过食肥甘厚味多会有“膏粱之疾”、“膏粱之变”，脂肪肝当属其中。一者，过食肥甘厚味，超过脾的转输能力，过多的水谷精微聚而化湿生痰，外溢于肌肤则为肥胖，内积于肝则为脂肪肝。如张志聪在补注《内经》时指出：“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。其二，因“肥能令人中满”，肥甘太过可壅滞中焦，损伤脾胃，化湿生热，炼津为痰，痰湿内蕴亦而变生本病。中医认为酒味甘、苦，性温，有毒。《本草纲目》曰：“少饮则和血行气”，但《万氏家传点点经》曰：“肆意痛饮，脏腑受害不一”。因饮酒太过，酒毒湿热蕴结中焦，脾胃受纳运化失职，致痰饮、水湿内生，停积于肝而成脂肪肝。胡美兰[2]认为劳逸失度，饮食失节，情志失畅，及它病失治转变是导致该病发生的主要原因。

2.2 贪逸少劳 正常的劳作与休息可以使人气血通畅，筋骨强劲，保持健康。即《素问·上古天真论》所谓：“……起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”。过劳少逸或贪逸少劳，均可损伤人体而致病，如《素问·宣明五气论》曰“久视伤血，久立伤骨，久行伤筋”，“久卧伤气，久坐伤肉”。脂肪肝患者由于少劳多逸，使气血运行不畅，脾胃功能减弱，脾失健运，痰饮、水湿内停而致病。肝主藏血、主筋的运动，长期贪图安逸，可致气血阻滞，肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运，致使痰饮、水湿、瘀血在体内停聚而致病。

2.3 恼怒常作 恼怒伤肝，肝气失畅，郁久血瘀，则胁痛积成。调畅气机是肝主疏泄的重要功能，也是肝主疏泄其他功能的基础。如果肝失疏泄，则气的升发不足，气机的疏通和发散不力，因而气行郁滞，气机不畅，出现胸胁、少腹等的胀痛不适，即谓“肝气郁结”。气可行水摄津，水液运行有赖于气的推动，随气机升降输布，凡水津所过，气无不止。肝主疏泄，能疏泄三焦水道，调节人体津液代谢。若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，则津液的输布代谢障碍，或聚而为痰，或停蓄于局部等。《血证论》云：“气与水本属一家，治气即治水。”尤在泾说：“肝……主疏泄，水液随之上下”。因此，肝失疏泄，气行不畅则为气郁、气滞；气机不利，则肺失肃降，脾失健运，肾失开阖，三焦壅塞，水湿内停，聚而为痰；血由气行，气不行则血滞为瘀，气血津液代谢障碍，痰、瘀、滞由此而成。脾胃处中焦，主运化水谷精微，食物的受纳和消化、精微物质的吸收和输布、食物糟粕的下行和排除等，主要依赖于脾主升清和胃主降浊的协调作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的协调。肝气和顺，气枢常运，则脾升胃降调和，故《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。《血证论·脏腑病机论》亦云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，木不疏土，升降乖戾，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生形成脂肪肝。谢敏卿[3]等认为肝气郁结，疏泄失常是首要因素。指出脂肪肝的发病机理与中医理论中的痰、瘀、湿、积密切相关。发病部位主要责之于肝脾两脏，肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失运化，痰浊内生，痰瘀互结胁下而成。

2.4 脾肾素虚 脾虚失运，痰湿聚生，气机失畅，或肾虚肝失所养，则气痰交阻，久而痰瘀内结，使痛胀积聚。《灵枢·百病始生》篇中说：“肝之积，曰肥气。”肥气即膏脂积蓄之意，是脂肪肝直接的致病因素。膏脂乃由水谷精微所化生，其生成及输布均有赖于肝脾正常的气化功能，且尤以脾胃的运化输布功能最为重要。诚如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精。”脾主运化，为气血生化之源，津液输布之枢纽。脾气充足则散精之职充沛，津液运化正常，膏脂四布，入内溢外发挥濡养作用。若因饮食所伤，脾失健运则散精之职无能，水谷精微不归正化，水津输化失常，膏脂转运输布不利，滞留营中而形成高脂血症。

关于肾在本病发生发展中的作用，文献中也颇多论述。毋庸置疑，肾在脂肪肝的发生发展中有非常重要的地位。肾为先天之本，内藏元阴元阳。人体肾气充盛，肾阳温煦各脏阳气并推动全身气机的正常运行，使得各脏腑功能调和，血液循行及水液代谢正常。如《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日”、“阳不胜其阴，则五脏争气，九窍不通。”潘丰满[4]等根据脂肪肝的临床特点，认为痰湿、瘀血为形成脂肪肝的病理关键，提出脂肪肝是由多种原因导致肝脾肾三脏功能失调，痰湿、瘀血内生，停积于肝而成。其病位在肝，与脾胃肾密切相关，属本虚标实之证。

3 小结

纵观以上诸家之言及多年临床经验，我们认为脾失健运，水谷精微不归正化，生湿化痰，痰湿内蕴发为本病。肾中精气不足，蒸腾气化无权，津液可停聚而为痰为湿。肾阳不足，脾失温煦，健运失常，亦可生湿化痰。即所谓“脾主湿，湿动则为痰。肾主水，水泛亦为痰”。又因肝失疏泄，木不疏土，脾失健运，水谷精微（包括脂质）不归正化而脂浊痰湿内生。痰湿蕴结肝经，复可致肝气不疏，气血运行不畅，而瘀血内生，痰瘀互结遂成积证（NAFLD），而痰湿、瘀血为重要病理产物。痰湿、瘀血停积于肝，为积为痛，形成NAFLD。由于津血同源，痰湿、瘀血可互化，由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀搏结成为新的病因，又使病情缠绵，或病情进展，变生他证。故多数学者认为，脂肪肝的病因多与饮食不节、多逸少劳有关。由脾肾肝三脏功能失调，产生痰湿、瘀血，停积于肝所致。其病位在肝，与脾、肾等脏腑密切相关。临床辨治把握这些特点，可获良效。

[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[S].中华肝脏病杂志,2006,14(3):161-163.

[2] 胡美兰.脂肪肝的中医病因病机探讨[J].浙江中西医结合杂志,2003,13 (12):754.

[3] 谢敏卿,付丽蓉.脂肪肝的中医药治疗[J].光明中医,1998,13(6):18.

[4] 潘丰满,杨钦河,沈英森.祛湿活血法为主在脂肪肝治疗中的应用[J].四川中医,2004,22(6):23.

（本文校对：王治华 收稿日期：2012-01-10）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.061

1672-2779（2012）-06-0091-02