妊娠19周胎盘早剥并腹腔内出血1例报告

潘 莉

妊娠19周胎盘早剥并腹腔内出血1例报告

潘 莉

目的如何做好预防、诊断及处理胎盘早剥。方法通过胎盘早剥并腹腔内出血的分析，总结胎盘早剥病因、早期诊断及正确处理的重要性。结果胎盘早剥是产科严重并发症。结论积极预防、诊断和治疗胎盘早剥，以防严重并发症发生。

胎盘早剥；腹腔内出血；剖宫产术

1 病例资料

患者，25岁，因“停经4月余，腹痛1天伴阴道流血半天”由家人扶入院。既往月经规律正常，孕早期无明显早孕反应，无胎动感。孕期经过顺利，从未行产前检查。入院前两天患者因挖土抬泥（时有挤压腹部），并于次日开始出现腹痛，呈阵发性，开始为剑突下疼痛，半天后伴有阴道流血，之后腹痛遍及全腹，但可以忍受。阴道流血量开始时多于月经量，之后渐减少，并感头昏，无眼花及昏迷现象，亦无阴道流液、发热、呼吸困难等，否认撞击腹部及外伤，亦否认阴道有葡萄子及肉样组织排出。既往体健，G3P2，第一胎孕6个月流产，第二胎孕7个月早产，未存活，第三胎孕8个月早产，女孩健在。家族史无特殊。入院检查：T37℃，P84次/分，R20 次/分，BP104/66mmHg，由家人扶入院。神志清醒，面色苍白，自动体位，心肺无异常。腹胀，可触及增大的子宫，如孕5个月大小，右下腹压痛，移动性浊音阳性。产科情况：宫底平脐，腹围84cm，胎先露不清，未入盆，子宫质软，无压痛，无宫缩，胎方位不清，胎心音 140次/分，规律，阴窥检查：阴道内少许陈旧性血污，血来自宫腔，宫颈管未消失，宫口无组织物堵塞，未行肛阴检。入院后予输液、防感染等处理，并检查血常规WBC 23.7× 109/L，RBC 2.57×1012/L，PLT 109×109/L，HGB 82g/L，N 88.4%，BG“O”型，RH血型阳性；凝血四项正常；心电图：窦性心律，正常范围；B超：宫内单活胎头位，双顶径43mm，胎盘功能O级，胎盘明显增厚，肝脏、胆囊、脾脏、肾脏均未见明显异常，腹、盆腔积液；胸腹透视：未见异常；肝、脾CT检查：腹腔积液。请外科医师会诊，行腹部穿刺抽出陈旧性不凝血10mL。诊断：G4P2G19W；胎盘早剥；腹腔内出血；失血性中度贫血。因患者内出血多，有明显剖腹探查术指征。术前准备，并配足够的同型“O”型血源。于当天在静吸复合麻醉下行剖腹探查术，术中吸出腹腔陈旧性积血1500mL，探查子宫质软，如孕5个月大小，其右侧表面有1/3呈紫蓝色瘀斑，无破裂口，双侧附件外观无异常。术中请外科医师上台协助探查腹腔脏器：肝、胆、脾均无异常，排除外科疾病，考虑胎盘早剥并腹腔内出血、子宫胎盘卒中，腹腔内出血是胎盘早剥后血液经输卵管流入腹腔所致。明确诊断后予行剖宫取胎术。术中羊水清色，量约400mL，术中取出一胎儿，女性，只轻微活动2次，胎儿体重 300g。胎盘附着于右侧子宫达底部，胎盘是母体面娩出，并从子宫壁与母体面内陶出陈旧性积血块 500mL，检查胎盘母体面（1/2）有凝血块及压迹，胎盘胎膜娩出完整。随即应用宫缩剂并按摩子宫和热水纱垫热敷子宫，子宫收缩良好。麻醉满意，术程顺利，输同型“O”型血悬浮红细胞 3U（因为患者内出血2000mL，外出血500mL，术前血HGB 82g/L，考虑术前血液浓缩，有输血指征），术中血压曾有一过性下降至 80/40mmHg，其余血压平稳于正常范围，手术出血100mL，有尿500mL，色淡黄。术后子宫收缩好，阴道少许流血。术后诊断：G4P2G19W 已人工终止妊娠；胎盘早剥并腹腔内出血；子宫胎盘卒中；失血性重度贫血。术后予抗炎、止血、输同型“O”型血悬浮红细胞6U等处理。术后第1d复查血常规WBC 22.2×109/L，RBC 3.39× 1012/L，PLT 96×109/L，HGB 101g/L，N 84.6%；术后第7d复查血常规WBC 9.8×109/L，RBC 3.55× 1012/L，PLT 501×109/L，HGB 107g/L，N 65.6%，术后第8d予腹部切口拆线，Ⅱ/甲愈合，治愈出院。

2 讨论

胎盘早剥多发生于妊娠20周以后或分娩期，是指正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠晚期的一种严重并发症。其确切的原因及发病机制尚不清楚，但其可能与孕妇血管病变（妊娠高血压综合征、原发性高血压、肾性高血压等）、机械性因素（撞击、挤压、脐带过短等）、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高、胎膜早破、高龄孕妇、吸烟、子宫肌瘤等因素有关。胎盘早期剥离的主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘自附着处剥离。病理类型分为显性剥离或外出血、隐性剥离或内出血及混合型出血三种。偶有出血穿透胎膜溢入羊水中成为血性羊水。当胎盘早剥发生内出血，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，当胎盘后血肿压力增加到一定程度，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液浸透至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，称子宫胎盘卒中。有时血液可浸入阔韧带、输卵管系膜，甚至经输卵管流入腹腔而形成内出血[1]。严重的胎盘早剥，可发生凝血功能障碍，导致DIC，危及患者生命。因此，一旦确诊，及时终止妊娠。

本例患者妊娠小于20周，有腹部挤压机械因素，从而导致胎盘早剥混合型出血。混合型出血为内出血发展而来，当胎盘后血肿压力增加到一定程度，出血突破胎盘边缘经胎膜与子宫壁间，并从宫颈流出体外，表现为阴道有流血；术中见胎盘附着于右侧子宫达底部，早期血液经输卵管流入腹腔，刺激胃肠，出现剑突下疼痛，之后全腹疼痛。术前诊断：胎盘早剥、腹腔内出血、失血性贫血，估计内出血超过1000mL，无法从阴道分娩，同时胎盘早剥后剥离面血管开放，若胎盘后出血突破羊膜，血液溢入羊水，则可引起羊水栓塞而危及患者生命[1]。因此虽然胎龄小，胎儿无存活可能，仍以患者生命为重，果断选择剖宫取胎，及时制止出血，防止严重并发症发生，抢救了患者生命，处理是正确性的。同时告诫所有的孕妇要定期产检，尤其是农村孕妇的保健意识差，不重视产前检查，故未能及时发现异常和及时处理；妊娠期间活动不宜过大；避免腹部机械性刺激及长时间仰卧；医师在行人工破膜时需避开宫缩，提高产科的质量等等，从而预防和降低胎盘早剥，防止严重并发症发生。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:113-116.

19 Weeks Gestation Placental Abruption Abdominal Bleeding and a Clinical Report

Pan Li

ObjectiveHow well the prevention,diagnosis and treatment of placental abruption.MethodsThrough the placental abruption early and abdominal bleeding,analysis of placental abruption etiology,early diagnosis and correct treatment.ResultsOf the importance of placental abruption maternity is serious complications.ConclusionActively prevention,diagnosis and treatment of placental abruption early to avoid serious complications.

Abruption abdominal; Bleeding cesarean; Section was performed

广西天峨县人民医院妇产科，广西河池 547300