CBL教学模式在老年痴呆临床教学中的应用

杜文津，陈晋文，陈大伟

空军总医院干部病房神经科，北京 100142

老年痴呆是老年医学教学中的一个重点及难点。鉴于疾病的特殊性(确诊相对困难、患者不能配合、家属不愿暴露隐私等)，在以往的本科教学中，教师多采用传统教学模式，即从病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及预后等方面对疾病进行系统阐述，学生对疾病的认识仅停留在被动接受阶段，教学效果不够理想。作为第四军医大学的教学医院，我们在教学改革实践中，将以病例为基础的学习(case based learning，CBL)［1］模式应用于老年痴呆临床教学，较好地解决了目前临床教学中所存在的实际问题，显著提高了教学质量。

1 CBL教学模式的特点

CBL是基于以问题为基础的学习(problembasedlearning，PBL)［2］理念与临床教学实践相结合而发展形成的全新教学模式。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维;“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力［3］。

CBL以典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统灌输式的临床教学模式具有优势［4-5］，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。

2 CBL教学模式在老年痴呆教学中的应用

2．1 编写导学材料［6］

选择痴呆典型病例是CBL教学模式实施的关键，可以选择现有病房、门诊患者，也可采用多媒体、视频、标准化病人等多种方式。鉴于老年痴呆疾病的特殊性，我们选择既往资料完善的确诊病例，即同时具备痴呆典型的临床表现和病理资料，制作成多媒体形式。病例的选择应有利于学生学习和思考，难易适中。围绕教学大纲基本内容及重点、难点设计问题，以临床诊断、鉴别诊断、治疗原则为主，适当涉及病理生理、解剖和病理等基础知识，用于引导学生学习。问题的设计应是难度递进式的，注意知识点之间的联系和逻辑关系，注重问题的形式多样性和生动性，以提高学生的学习兴趣。

2．2 实施步骤［7］

2．2．1 学生预习 教师将病例及问题提前有计划地展示给学生，便于学生课前预习、查阅资料，培养学生自学、思考的能力。鼓励学生在可能的情况下预先接触患者，增加对疾病的感性认识，在学习导学材料时发挥其主观能动性，勇于发现并提出自己认为的难点、重点问题，以备进行课堂讨论。

2．2．2 教师讲解 在学生预习自学基础上，由教师围绕病例进行讲解，讲述要点以学生在学习上可能出现的疑点和难点为主。教师精讲评论是CBL教学模式的重点，力求将知识系统化、要点纲目化、技能操作形象化及实验化，不仅要把根据典型病例提出的问题全部解决，充分体现对病例的诊断治疗思路，而且为深入学习更深层的知识起到承上启下的作用。

2．2．3 具体查看典型病例 让学生讲解预习病例的体会，阐述相关问题，带着问题进一步完善病史和体格检查。针对学生的问题及具体操作中的重点、难点，教师有针对性地进行讲解，并要求学生运用所学知识，结合病例进行认真思考，列出分析要点和讨论提纲，准备随后进行的课堂讨论。

2．2．4 多步骤讨论 讨论是CBL的主要形式，也是核心。通过讨论，各抒己见、集思广益，把学习活动引向深入。讨论可分阶段进行。首先讨论学生自己提出的问题，尽可能做到人人有见解、人人有发言。然后教师启发、点拨和置疑，鼓励学生间有不同意见时进行辩论。最后由学生尝试组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论，由学生分组结合病例系统讲解该疾病的病因病理、临床表现、诊断及治疗。教师根据学生的讨论情况，有针对性地给予指导。学生对学习内容达成共识，并与其他学生分享知识。

2．2．5 教师总结 重点在于对病例如何分析、如何做出诊断和鉴别诊断，对讨论中有代表性的问题作出合理解答。教师进行检查评价，判断是否达到预期教学目标。

2．3 具体案例

我们在课前准备了几个痴呆典型病例并设计若干问题，让学生通过网络、医学杂志等途径查找资料，课堂上分小组讨论，教师引导、总结。使学生充分参与，既活跃了课堂气氛，又加深了对于本病的理解和掌握，取得了较好的教学效果。下面我们通过一个具体案例来说明CBL在老年痴呆教学中的应用。

例:老年男性，科技干部，进行性认知障碍15年。患者1993年(73岁)开始出现记忆力减退，以近记忆力减退为主，对新近发生的事情容易遗忘，如当天吃过的饭不能记忆、刚刚做过的事或说过的话不记得、购物付款后忘记拿所买的东西、读报看电视后不能回忆其中的内容等。远记忆力尚可，如能清楚讲述与老伴刚刚结婚时的生活及自己小时侯的事情。工作效率减低，不能正常阅读和撰写文章，日常生活尚可自理。之后记忆力减退逐渐加重，经常丢失物品、忘记熟人的名字、不能辨认回家的路并走失过一次。有自言自语及强迫症状，每日夜间不眠，自行整理书桌持续数小时，并要到单位上班(事实上早已退休在家)，对家人的劝阻大发脾气。1999年(79岁)远、近记忆力均减退，重复语言，计算不能，主动运动减少。2000年(80岁)开始吞咽差、进食困难，有过1次癫痫发作。2002年(82岁)出现命名性失语，逐渐语言减少，肌张力增高明显，卧床。2008年(88岁)并发肺部感染，死亡。临床初步诊断:阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

问题1:什么是认知功能障碍?

问题2:AD认知功能障碍的特点是什么?诊断标准是什么?病历还需补充那些资料?

问题3:AD的病理及发病机制是怎样的?

问题4:哪些疾病可以出现认知功能障碍?怎样与AD相鉴别?

问题5:AD目前的治疗方法有那些?

以上几个问题把AD章节的教学要点都概括了。学生课前通过查阅资料，自学相关内容。教师分析病例过程中，对患者临床表现给予解释，如强调患者病程初期以近记忆力减退为主是AD典型的首发症状，另外患者还逐渐出现阅读理解受损、运用语言能力下降、空间定向障碍、计算力障碍、精神行为异常及锥体外系症状、癫痫发作等;讲解对应的病理生理机制;把患者体格检查和辅助检查资料给予补充，重点在于神经系统体征、头颅影像变化及神经心理学检查结果;确定诊断时提供病理资料，展示病理图片;结合自身工作经验讲述AD与其他痴呆疾病的鉴别及其治疗。教师将讲解病例与解答问题融会贯通，并非直接给出问题答案。学生结合自学及教师讲解，具体阐述、解答上述问题及自己的问题，准备进行讨论。在随后的讨论中，令人可喜的是，学生们围绕病例和问题提出了许多目前关于痴呆新的见解，如DSM-V对认知障碍诊断的新标准、AD生物标志物的研究、AD药物治疗的循证医学证据等。最后，由学生分组，系统、全面地归纳各个问题的答案，并与其他学生分享知识，教师总结诊断痴呆的临床思路。

3 CBL教学模式的优势

CBL教学模式能够激发学生的学习兴趣，提高学生对疾病的认识。兴趣是最好的老师，学生对鲜明的、有特色的临床病例十分感兴趣，所以教师应尽量选择生动的、典型的病例［8］。介绍病例以讲故事的形式入手，有目的地设计情节，紧紧扣住学生心弦，使课堂气氛活跃。例如:介绍患者有记忆力障碍时，可以讲述患者变得总是忘记吃药、忘记重要约会等;介绍患者有视觉失认，可以讲述患者不认识镜子中的自己、对着镜子说话、与镜子中的人物分享水果等;介绍患者有视空间障碍时，可以讲述患者在熟悉的环境中迷路，或者展示患者画时钟、画房子的图片(图片内容有部分忽视);介绍患者有行为异常，可以讲述患者变得不修边幅、喜欢夸夸其谈、无故怀疑配偶有外遇、甚至随地大小便等。使枯燥的医学术语通过典型病例的情节表现出来，使抽象变得具体、复杂变得简单，又具有真实性和启发性，有利于调动学生的学习积极性。

CBL要求学生主动提出问题、自己寻找答案，极大地调动了学生的主观能动性，使学生的主动学习、主动获取知识的能力得到增强。在寻找答案过程中，学生熟悉了使用互联网、学习论坛、图书馆、文献检索等多种途径，使学习的广度和深度提高了。CBL通过学生对病例的诊断、鉴别诊断和治疗，锻炼了学生分析问题和解决问题的能力，有助于培养良好的临床思维。CBL鼓励学生互相学习、讨论与交流，培养了学生良好的沟通能力和合作意识。这些对于提高学生今后的临床工作能力非常有利［9-10］。

［1］和水祥，王渊，任牡丹，等．谈消化内科学CBL教学病例库的建立及应用［J］．中国医学教育技术，2009，23(1):32-34

［2］任延平，黄若文，韩亚利．基于全科医学理念开展老年病教学模式改革研究与实践［J］．中国医学教育技术，2010，24(6):661-664

［3］陈菊祥，卢亦成，陈超，等．CBL教学模式在神经外科教学中的应用［J］．西北医学教育，2010，18(1):207-209

［4］吴颖，王军凯，姚定康，等．八年制新概念CBL课程模式的构建与应用初探［J］．中国高等医学教育，2010，(9):64-66

［5］陶岚，唐彧，朱铭颐，等．CBL教学法在口腔医学生毕业实习中的应用［J］．上海口腔医学，2011，20(2):209-212

［6］郭贵龙，李卓英，胡孝渠．案例教学法在肿瘤外科教学中应用的实验研究［J］．医学教育探索，2010，9(9):1219-1221

［7］黄文，郑健．CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会［J］．重庆医学，2010，39(4):501-503

［8］张荣怀，郭海涛，王晓明，等．老年痴呆教学体会［J］．医学教育探索，2010，9(5):653-655

［9］Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K．Enhancing active learning in microbiology through case based learning［J］．Indian J Pathol Microbiol，2010，53(4):729-733

［10］Khosa DK，Volet S E，Bolton J R．An instructional intervention to encourage effective deep collaborative learning in undergraduate veterinary students［J］．J Vet Med Educ，2010，37(4):369-376