读《金匮要略》札记3则

彭有祥



读《金匮要略》札记3则

彭有祥

（湖南怀化市第二人民医院洪江医院，洪江 418200）

金匮要略；札记

1 “寸口脉沉而迟，关上小紧数”中“迟”与“数”含义

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》三：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”

先讲一下“寸口”、“关上”。在《伤寒杂病论》里，“寸口”有两义，一是寸关尺三部脉的统称，如《伤寒论•辨脉法》：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实，在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆。”另一义是指寸口脉三部中的“寸部”，如《伤寒论·辨脉法》：“问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳和平，虽剧当愈。”可知，寸口脉的寸、关、尺三部，在《伤寒杂病论》里又称为寸口、关上、尺中。

这里，将“迟”与“数”同时表述在寸口脉的不同部位上，如果从脉的频率这个角度来说，是肯定错的，不可能在同一时间里，寸部脉跳得快，关部脉跳得慢。如何理解“迟”与“数”在这里的含义？《伤寒杂病论》有一种用脉象来阐述病机的写作特点，如《伤寒论》12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”中的“阳浮而阴弱”就是以脉象来阐述病机的。用具体的脉象来阐述抽象的病机，具体的脉象内容就可能在属性概括过程中被抽象而虚化，离开原来具体的含义。有时就需要从属性概括过程的链条中去体会它要表达的意思。如《伤寒论·平脉法》：“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。”这里来与去对应外与内；迟与疾（《尔雅》：数，疾也。）对应虚与实。从脉学看，脉率的迟数反映的是证候的（寒热）性质，脉力的强弱才反映证候的虚实。这里用迟与数对应虚与实，就有一个属性演化问题。从频率看，迟为不足，数属有余；从力量看，无力为不足，有力属有余。如果抽掉频率与力量这些具体条件，迟与无力均为不足，数与有力同属有余。所以，在阐述虚实病机时会出现用迟数来表达的情况。但是，这种借意表达是有条件的，只有在对立面同时存在时才使用。如本例“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。有时，这种对立并存比较隐蔽。如《伤寒论》3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。”显然这里的“尺中迟”是对“脉阴阳俱紧”而言。紧是有力的脉，迟与紧相对而言，显然是指脉无力了。再从“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”看，胸痹的病机性质为本虚标实，阳虚阴盛。故辨别虚实主次是诊治胸痹的关键。所以，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》开篇就提出“夫脉当取太过不及”的辨证原则。可知，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”中的数与迟，表达的应该是脉力强弱，而不是脉率的快慢。

由上分析，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”既指寸脉沉弱，关脉小紧弦这一胸痹的特征性脉象；又包含了胸痹这种上焦阳虚，胸阳不振，中焦水气痰饮等阴邪上乘，虚实错杂的病机特点。

2 对“胁下逆抢心”与其所在条文的理解

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》五：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”（《金匮要略讲义》第五版教材）。

对于条文中的“胁下逆抢心”理解，有症状与病机两说。持症状说的，如《胡希恕金贵要略讲座》：“感觉有气从胁下往上冲”，用“桂枝治气上冲，治胁下逆抢心。”还有王付的《经方临証答疑》：“理解枳实薤白桂枝汤主之‘胁下逆抢心’的辨证重点有三：①辨心痛的部位具有不确定，或因胁下疼痛而诱发或加重；②辨心痛、胸闷症状表现与胁下拘急并重；③辨症状表现以胸胁痞闷为主，且夹有心胸疼痛。”这些都是从症状的角度来理解的。持病机说的，如《王绵之方剂学讲稿》：“胁下逆抢心，即有逆气上行。”“逆气也因为是寒气，胸中阳气不足，寒气就乘虚上冲。所以这个问题要注意，主要是桂枝平冲的问题，桂枝辛温芳香，平虚寒之冲逆而助枳朴散结气，使上逆之气归位。”“阳气不足，虚寒之气上逆，所以用桂枝来温通阳气”。就是从病机角度来理解的。

对于“胁下逆抢心”的理解，宜从整个条文的文法、医理等方面来分析，方为恰当。首先需对条文重新标点。“胸痹，心中痞，留气结在胸；胸满，胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“胸痹”，是指胸痹提纲条文中“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”的症状，也就是胸痹的共有症状。后面两句则是本条的特有症状与病机，“心中痞，留气结在胸；胸满，胁下逆抢心。”这里使用了互文修辞文法。前一句的“心”与“胸”，后一句的“胸”与“心”，都使用了当句互文修辞手法，即“心胸”。前一句的“心中痞”与后一句的“胸满”使用的是互补互文修辞法，即“心胸痞满”，是本条的特有症状。

在“心中痞，留气结在胸；胸满，胁下逆抢心。”这两句里，“留气结在胸”与“胁下逆抢心”同样使用了互补互文修辞法，是本条的特有病机，是“阳微阴弦”这一胸痹共同病机特殊形式。本条是在胸阳不振，阴邪上乘这一基本病机的基础上，形成了“留气结在胸”、“胁下逆抢心”特有病机。“留气”，相对正常的胸阳之气而言，是指邪气，寒浊、痰湿等邪气。“结在胸”，邪气结聚于胸。在胸阳不振的基础上，邪气结聚阻碍了气机，导致心胸痞满。“胁下逆抢心”，包含两层意思：一是，承“留气结在胸”而进一步阐述“留邪”的来路。其意与本篇第一条“阴弦”，第二条“关上小紧数”相呼应，明确指出“留邪”源于“胁下”（心胸下面）。用“逆抢”来表述“胁下”与“心”的关系，体现了我国的传统文化。中医把心比为君主，胁下及其他脏器就都是臣了，以下犯上故为“逆”。心胸阳虚受邪，是被动的；胁下邪气上犯，是主动的，故曰“抢”。“胁下逆抢心”还隐含着另一层意思，就是本条病变部位不局限于心胸，还涉及到胁下，胁下拘急、胀满、或疼痛。

“枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”是本条的辨治。胸痹病的病机特点是本虚标实。辨证以表实为主者用枳实薤白桂枝汤，通阳散结，祛痰下气；以本虚为主者用人参汤，温补胸阳，祛寒开结。

从上可知，本条证病机为心胸阳虚，胸阳不振，胁下寒浊痰湿上犯，留结在胸。表现除胸痹提纲症状外，突出为心胸痞满，或伴有胁下拘急胀痛。治疗则根据证候本虚标实的轻重主次，或主以枳实薤白桂枝汤，或主以人参汤；如本虚标实并重者，两方合用。

3 关于“身体魁羸”与“脚肿如脱”解释

《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

《金匮要略讲义》（下文称《讲义》。第五版教材60页）“身体魁羸”与“脚肿如脱”的词解是：魁羸：是形容关节肿大，沈氏、尤氏、《金鉴》本俱作“尩羸”，是指身体瘦弱。脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。以上两个词解均有商榷之处。

先来看“魁羸”。首先，“魁羸”不能与“身体”分开来作解。“身体魁羸”是主谓结构，身体是主语，魁羸是谓语。《讲义》把魁羸单独作解，把主语换成了关节，显然是不恰当的。魁，《博雅》：大也；羸，《说文》：瘦也。魁与羸，字义相反，组成偏义复词。偏义复词，是指一个复音词由两个意义相关或相反的语素构成，但整个复音词的意思只取其中一个语素的意义；而另一个语素只是作为陪衬，只有一个形式，只起到构词的作用。对“身体魁羸”解释，既可以是“身体魁（肿大）”，也可以是“身体羸（瘦小）”。究竟取哪一种解释恰当，应该结合上下文与临床实际来取舍。联系下文“脚肿如脱”来看，取前一种解释比较合适；从临床上用桂枝芍药知母汤治疗通身肿胀（《名医师承讲记》132页）看，也支持第一种解释。身体廋弱又见下肢水肿的情况，临床也可以见到。但这种情况多见于疾病晚期极度营养不良者，不适合使用桂枝芍药知母汤来治疗。故“身体魁羸”词解应该是身体肿大。

再看“脚肿如脱”。这里使用了比喻修辞手法，“脚肿”是本体，“如”是喻词，“脱”是喻体。《讲义》词解中插入“麻木不仁”这样一个本体，把“脱”转嫁为“麻木不仁”的喻体，显然是不妥的。“脚”，《说文》：胫也。指小腿。“脱”，《康熙字典》：“又《集韵》欲雪切。音悦。虫新出皮悦好貌。司马彪说。《庄子·至乐篇》蝴蝶胥也化而为虫，生于灶下，其状若脱。注：脱，新出皮也。”可见，“脱”（音悦），娇嫩发亮的样子。高度水肿的皮肤看上去就是这个样子。“脚肿如脱”就是说两脚肿得发亮。

由上可见，“身体魁羸，脚肿如脱”是指通身肿胀，脚肿得发亮。成都名医刘梓衡运用桂枝芍药知母汤治疗通身肿胀，即是临床对“身体魁羸，脚肿如脱”的最好诠释。

△指导老师

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.004

1672-2779（2012）-07-0008-02

2012-02-16

（本文校对：苏玲）