1例血液灌流治疗重度有机磷中毒的护理

张 琨

（江苏省徐州市中心医院ICU，徐州221009）

血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的治疗方法［1］，特别是对分子量大的药物中毒，血液灌流效果优于普通的腹膜透析和血液透析，是抢救急性中毒的有效手段之一。现有1例重度有机磷患者，经过血液灌流治疗和精心护理后恢复良好。

1 病例

患者蔡某某，女，27岁，12月15日自服农药250ml左右被家人发现，口吐白沫，意识不清，口唇发青，22：00送入院急诊科。患者神志昏迷，血压90／60mmHg，双瞳孔等大4㎜，光反射迟钝，心率95次／分，胆碱酯酶活性：0.38u／ml，符合重度有机磷农药中毒诊断标准［2］，立即洗胃导泻及阿托品应用 （共为20mg），发现病人呼吸微弱，遂气管插管，于22：30转入ICU，呼吸机辅助通气，患者病程中无呕血黑便、无抽搐肌颤，进一步查体，患者腹平软，肝脾肋下未及，病理症阴性，双肺未闻及啰音，烦燥，四肢可活动，周身冰冷，腋下无汗。予以行血液灌流术以吸附毒素，阿托品疗法，并积极输液促排导泻，保护各脏器水平，稳定内环境。00：30协助医生建立血管通道，肝素水将灌流器预充，然后进行肝素化，遵医嘱应用肝素抗凝，肝素20mg静推。01：30行血液灌流术。04：20停床边血液灌流术，遵医嘱于鱼精蛋白20mg静推，患者双腋下干燥，面部潮红，躁动，继续阿托品疗法1mg每30分钟一次，氯解磷定应用，对症治疗。12月17日患者神志转恍惚，自主呼吸恢复，于拔除气管插管，改鼻导管吸氧，胆碱酯酶活性：6 u／ml，阿托品逐渐减量，加强心理护理。12月18日患者神志清楚，自主呼吸平稳，生命体征平稳，病情稳定，护送转入消化科。12月31日患者胆碱脂酶活性恢复正常，无反跳，恢复良好。

2 护理措施

2.1 血液灌流前的护理 灌流前要认真检查各项设备、血泵、灌流器、管路的安装等，并妥善固定，防止管路脱落、移位，确保治疗顺利进行。必须备好抢救物品，加强生命体征的监测，给予患者心率、血压、指脉氧的监测，密切观察记录24小时出入量。

由于患者意识不清、抽搐，为了避免针头脱出或位置移动，协助医生于股静脉穿刺双腔导管，以保证血流量充足、稳定。同时建立有效的静脉通路，保证充足的补液速度。

2.2 血液灌流中的护理 严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。患者气管插管，应用呼吸机，要妥善固定防止脱管，并及时吸痰。在灌流过程中密切观察患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸及尿量等变化，注重阿托品化的表现并做好详细记录，操作中严格无菌操作，以防感染，用肝素生理盐水预先冲洗灌流器及血液管路，彻底排尽空气使活性炭粒肝素化，以防灌流术中凝血。并且病人需要肝素化，灌流前于肝素20mg静推，也可防止碳肾内凝血。

术中要严密观察机器的运转、血液的流速等情况。患者的体温、脉搏、呼吸、血压、动脉血氧饱和度及尿量的变化，警惕有无空气栓塞发生，同时注意观察患者穿刺部位有无血肿、外渗，发现异常，及时处理，以保证HP的顺利进行。该患者灌流期间情况稳定，灌流术共历时2小时50分钟。

灌流结束后，宜采用空气压力回血法，不宜采用生理盐水回血法，否则易将吸附在灌流器上的有毒物质再回流到体内，影响血液灌流的效果。为了防止体内肝素化所易导致的出血倾向，给予鱼精蛋白中和，达到预防出血倾向［3］。该患者结束灌流后，遵医嘱予以鱼精蛋白20mg静推。

2.3 血液灌流后护理要点 为了防止体内肝素化后皮肤、黏膜易出血，在24h内尽量不做静脉穿刺和肌肉注射。积极预防和控制感染，一旦出现感染，不但影响治疗效果还会使病情恶化危及生命。保持病室空气流通，口腔护理、会阴护理每日2次，保持静脉穿刺部位清洁、干燥，每日换药1次，如敷料有污染应随时更换。如果各项护理措施得当，患者24h内神志转清，呼吸恢复良好，生命体征稳定，即停用呼吸机，拔除气管插管，予一般对症治疗。患者现生命体征平稳，无反跳现象。

3 结论

对急性重症有机磷中毒患者进行血液灌流，是一种行之有效的急救方法，对清除中、大分子毒物，脂溶性易与蛋白质结合的药物与毒物效果佳，并有效地提高了患者的成活率，减少并发症的发生及反跳现象。而且在ICU应用床旁血液灌流治疗重症有机磷中毒病人，可以大大节省救治时间，增加病人救治成功率，减少并发症，为对病人实行进一步的专科治疗争取时间。

［1］沈清瑞，叶任高，余学清 .血液净化与肾移植［M］.北京：人民卫生出版社，1999：231－235.

［2］叶任高 .内科学［M］.5版 .北京：人民卫生出版社，2000：962－963.

［3］于笑霞，王立新.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究［J］.中华肾脏病杂志，2000，16：160－162.