腹腔镜胆囊切除术并发出血原因及对策

于兆华 托乎提阿吉

腹腔镜胆囊切除术（LC）并发出血是指LC术中对应该切断的血管止血处理不完善或损伤与胆囊切除无关的血管，导致术中或术后大量出血。常需中转开腹或术后再开腹止血，稍有延误可能危及生命，是LC的严重并发症之一，应当高度重视。我院2004年7月至2009年10月行LC患者513例，术中因胆囊动脉（3例）、胆囊床（1例）出血、中转开腹止血4例（0.78%）。术后出血2例（0.39%），再手术开腹确定为大网膜血管出血1例，胆囊动脉后支出血1例，结扎止血痊愈，无死亡。现就自己的经验并结合文献对LC术中、术后并发出血的原因、预防和处理进行讨论。

1 LC并发出血原因

1.1 胆囊三角区出血 据统计，LC并大量出血的193例患者中，胆囊三角区出血占62.6%，其中胆囊动脉出血占37.8%，肝动脉出血占22.8%，还有少数损伤门静脉出血。可见解剖胆囊三角区时慎重处理胆囊动脉，避免损伤肝动脉、门静脉至关重要。

1.1.1 胆囊动脉出血 胆囊动脉出血是比较常见的，胆囊动脉的管径比较细，出血量不是很大，处理不复杂。

1.1.2 肝动脉损伤出血 LC时损伤肝动脉的原因多为肝右动脉解剖位置异常、胆囊三角区粘连或术者操作失误所致。

1.1.3 门静脉损伤出血 这一并发症虽然非常罕见，但其后果十分严重。LC损伤门静脉一般见于两种情况。其一术者将胆总管误为胆囊管，将肝门区的门静脉和肝动脉间的组织误认为胆囊三角区进行解剖分离、电灼、电凝而损伤。其二是胆囊壶腹与肝十二指肠韧带后面粘连，在牵拉和分离胆囊壶腹部时损伤门静脉。遇此情况务必警惕。

1.2 胆囊床出血 胆囊壁通过胆囊床与肝脏之间的交通血管一般均为静脉和小动脉。若能准确掌握疏松组织的剥离层面进行分离和电凝，不至发生明显出血。

1.3 肝组织损伤出血 为了充分暴露胆囊三角及肝门区，有时可在使用器械挑、拨、牵、拉胆囊和肝脏时撕裂或戳伤肝组织导致出血。一般肝包膜或浅表肝损伤电凝止血有效，只有个别严重撕裂、戮伤者需要开腹止血。

1.4 非手术视野的“盲区”出血 LC气腹针和第一个套管鞘穿入腹腔及术中视野外的器械活动都带一定程度的盲目性，这一范围的出血，暂称“盲区”出血。

1.4.1 气腹穿刺针使用不当出血 穿刺过猛过快，或脐部肠系膜与腹壁有粘连，可造成肠系膜血管、主动脉、髂动脉或下腔静脉出血，一旦发生，出血迅猛，有生命危险，应提高警惕。

1.4.2 Trocar戳孔出血 套管针尖端锋利，穿破腹壁肌层和腹膜外血管时，可引起出血，套管针存在时，对血管有一定的压迫作用，拔出后可继续出血，甚者流至腹壁下，可引起腹壁皮下大片瘀斑，甚至延伸到耻骨联合处。出血流向腹腔，可引起失血性休克。

1.4.3 术中为了暴露手术视野，常用器械推、压、拨、顶腹腔镜视野以外的胃、肠网膜或系膜组织。若不小心或用力过大则可损伤相应部位的血管或脏器。

1.5 技术因素 上述各种因素导致损伤出血，多数与操作方法和术者经验、技术操作熟练程度以及助手的配合有关。若能充分认识各种损伤血管出血的原因，正确熟练的操作，随时警惕，当可减少损伤出血。

2 及时发现、正确处理

2.1 术中手术视野明显，大量出血能及时发现并迅速止血，是与术者的经验和助手的配合有关。吸引器的有效吸引、明确出血的血管和部位、迅速钳夹控制出血，然后吸净术野血液，在暴露良好的情况一下，小血管用电凝止血多数有效。若为胆囊动脉或较粗大血管则需钛夹夹闭。若血管断端回缩钳夹无效或肝动脉、门静脉等大血管损伤，大量出血，应毫不犹豫立即开腹止血。

2.2 术野以外的“盲区”血管损伤出血，关键在于及时发现，才能正确处理。穿刺损伤血管多发生在穿入气腹针和第一个套管鞘时。当放入腹腔镜后首先环视全腹腔，特别要注意穿刺部位附近的网膜、脏器和血管。发现明显出血应立即开腹处理，确认无穿刺损伤后再继续操作。

2.3 手术结束抽出器械和腹腔镜前，除仔细检查术野有无出血和其他损伤外，还应环视全腹腔有无术野以外的损伤和出血。对于术野创面渗血、止血不完善或不放心者应在肝下放置引流管，便于术后观察。

3 LC并发出血对策

LC从穿入气腹针建立人工气腹至切下胆囊取出胆囊标本的全过程均有发生血管损伤出血的可能。因此术者应高度重视预防损伤血管和完善止血。腹壁第一个戳孔多选择脐周，切开皮肤宜用小尖刀，切口勿过深，避免损伤腹壁深部血管。穿入气腹针时最好先用巾钳提起脐部穿刺戳孔处的腹壁，穿刺时缓慢旋转穿人腹腔，切忌过猛，确保安全。解剖胆囊三角区，首先应切开胆囊漏斗部浆膜，并贴近漏斗部远离肝总管和肝门区开始解剖，仔细辨认组织结构，三角区的索条状组织疑为胆囊动脉时应先夹闭后离断。解剖胆囊动脉最好用小剪刀逐步分次剪断胆囊管以免损伤胆囊管后面的异位胆囊动脉。分离三角区的疏松组织均应先电凝后切断，防止小血管出血。分离胆囊床应在黏膜下疏松组织间隙进行，勿向肝面深入分离，以避免损伤。分离过程中宜先电凝后切断，一次电凝、电切组织不宜过多、过厚以免电凝不彻底，若遇异常增粗的血管最好先用钛夹钳闭后再切断。视野之外的器械操作活动和助手配合均应小心轻柔，切忌盲目用力压、顶、推、拉。避免损伤“盲区”的血管和脏器。切下胆囊取出标本，结束手术前，必须常规检查胆囊床和胆囊三角区的创面，环视全腹脏器，确认无意外损伤和出血后抽出器械，结束手术。

最后值得一提的是，虽然LC术已成为外科常见手术，但术后仍需密切观察患者的脉搏、血压、面色、腹部体征，以便及时发现手术野与术野外的出血，采取必要的措施，彻底止血，以免发生意外。

[1] 崔猛胜,赵国发.腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防[J].中华消化内镜杂志,2003,20(1):61.

[2] 范德庆,何振平,徐来喜.腹腔镜胆囊切除术后并发腹腔内大出血四例[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):756.

[3] 刘占锋.腹腔镜胆囊切除术腹腔内出血的常见原因及预防[J].中国误诊学杂志,2004,4(3):354.