浅谈抗菌药物的合理应用

陈阳阳

探讨抗生素的合理应用是永恒的主题，近几年人们对于抗生素的依赖和滥用已经成为世纪难题，21世纪人类将面临三大病原微生物的威胁：耐多药的结核菌、艾滋病的病毒、医院感染的耐药菌株，其中耐药菌的发展速度令人触目惊心，其主要原因就是抗菌药物的不合理应用。

1 抗生素的滥用

目前临床上滥用抗生素的现象十分普遍，主要表现在。①无应用抗生素的指征盲目使用抗生素。②选用抗生素起点高，如β-内酰胺类中青霉素可以治疗的病症不做首选，而选用头孢菌素类的药物。③不符合联合用药的原则，联合用药增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用和耐药性。④杀菌性和抑菌性抗生素联合使用多为无关作用或者拮抗作用。⑤药物更换频繁，抗生素使用超过24小时不见好转，就更换其他抗生素。⑥抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。

2 细菌的耐药性

细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象，许多细菌耐药是在和抗生素接触过程中产生的。细菌耐药性在世界范围内日趋严重，与使用某些抗生素有关，滥用那些产生高耐药性的抗生素，可引起某些细菌的耐药性增加。单纯限制使用抗生素不能有效的控制细菌的耐药性，而应限制使用可能产生高耐药性的抗生素。例如：绿脓杆菌对头孢他定及环丙沙星容易引起耐药，对于美罗培南、头孢吡肟就不容易引起耐药性，所以减少抗生素的用量并不能有效控制细菌耐药，改用可能产生低耐药性而抗菌谱相当的抗生素，可使细菌耐药得到控制。因此合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展是有重要影响的，合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染，减少耐药菌交叉感染，减低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命。

3 抗菌药物的合理应用

WHO（1987年）提出合理用药的标准：①处方的药物应为适宜药物。②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。③正确地调剂处方。④以准确的计量，正确的用法和用药日数服用药物。⑤确保药物质量安全有效。合理用药的基本原则是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、计量适当、给药途径适宜、合并用药合理。抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。临床用药千变万化，但要做到合理用药还是有共同的原则可以遵循：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药；尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。所以我们要建立健全规章制度严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。

4 特殊情况抗菌药物的合理应用

4.1 肾功能减退患者抗菌药物的应用 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。

4.2 肝功能减退患者抗菌药物的合理应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

4.3 老年患者抗菌药物的合理应用 老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的 2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。

4.4 新生儿和小儿患者抗菌药物的合理应用 新生儿及小儿一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿及小儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。新生儿及小儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用指征时，有条件必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物，可影响新生儿生长发育。抗菌药物在新生儿及小儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

4.5 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的合理应用 妊娠期和哺乳期抗菌药物的应用需考虑药物对母婴两方面的影响。妊娠期感染的病原菌，除尿路感染多为大肠埃希菌外，一般为需氧菌和厌氧菌混合感染。因此，首选青霉素、头孢菌素或B-内酰胺酶抑制剂复合制剂，可安全用于妊娠各期感染患者。哺乳期抗菌药物的应用原则：应用短效药物，减少体内蓄积，选用对婴儿影响性小的药物。乳母可在哺乳后立即用药，并尽可能推迟下次哺乳时间（间隔4小时）。睡前哺乳后服药，夜间暂停哺乳，以避免药物高峰期哺喂。

4.6 免疫缺陷者感染抗菌药物的合理应用 尽早开始经验治疗；根据病原微生物选择抗菌药物；选用的抗菌药物具备下列条件：杀菌剂，对病原体有高度活性，在感染部位可达到有效溶度，毒性低，不容易导致耐药性出现；抗菌药物以静脉给药、足量；尽可能纠正同时存在的免疫缺陷。

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，我们要建立健全规章制度，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，以期达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用的目的。随着科学技术的发展，我们要不断学习拓宽药学及医学知识面，更好的服务于临床，在治病中以最小的代价获得最大的利益。