低位直肠癌经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术临床分析

卢伟坚

低位直肠癌经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术临床分析

卢伟坚

目的探讨经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术治疗低位直肠癌的临床效果及应用价值。方法以2009年1月～2011年12月期间收治的36例低位直肠癌患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。结果36例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优20例，良14例，差2例，优良率为94.44%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生，5年内复发4例，复发率为11.11%，5年观察期结束，生存28例，生存率为77.78%。结论经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术可有效治疗低位直肠癌，患者术后大部分控便能力良好，生活质量得到提高，并且复发率较低，五年生存率较高，具有较高的临床应用价值，可推广应用。

保留肛门吻合术；低位直肠癌；临床分析

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中中低位直肠癌为常见的类型，低位直肠癌是指癌肿距齿状线在5cm以内的类型，传统手术治疗以直肠癌根治术为主，肛门无法保留，需要体外连接粪袋，大便完全失控，粪水随意流出，为患者的正常工作和生活造成极大的不便，严重影响了生活质量。随着对直肠癌浸润转移规律的认识，以及直肠系膜切除和双吻合器技术的开展，使低位直肠癌患者在实施保留肛门手术的同时根治癌症成为可能[1]。笔者对我院收治的 36例低位直肠癌患者实施肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术，取得了显著的效果，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2009年1月～2011年12月期间收治的低位直肠癌患者36例，其中男 21例，女 15例；年龄42～75岁，平均（56.94±8.19）岁；肿瘤下缘距肛缘的距离在2.1～5.0cm之间，平均距离为（3.18±1.05）cm；肿瘤侵犯直肠周径在1/2以下者28例，超过1/2者8例；肿瘤直径在1～5cm之间，平均直径为（2.19±0.95）cm；肿瘤组织学分类为绒毛状腺瘤恶变5例，低分化腺癌4例，中分化11例，高分化15例，黑色素瘤1例；Dukes分期为A期12例，B期17例，C期4例，D期3例。准入标准：术前检查，腹股沟淋巴结无肿大，无远处转移，肿瘤未侵犯肛管并且未穿出浆膜，无严重心脑血管、肾及其他器官的严重并发症。

1.2手术方法以无瘤术为原则，在下腹部正中取一长约 15cm的切口，进入腹腔后游离乙状结肠，在乙状结肠与直肠交界处或上缘10cm处用纱条将肠管进行结扎，在结扎部位的下部向肠腔内注入 1000mg的 5-Fu，同时在左结肠动静脉的下方将肠系膜下动静脉进行结扎，先清除周围淋巴结和脂肪组织，再用剪刀或电刀完全游离脏层筋膜、直肠周围系膜以及癌变组织，一直游离至肛提肌平面。游离步骤以全直肠系膜切除术为标准：在骶前间隙中进行锐性分离，保持盆腔筋膜脏层的完整性，肿瘤远端直肠系膜的切除范围不能少于5cm，直肠的切断部位为距肿瘤下缘3cm处，结肠的切断部位为肿瘤上缘15cm处，直肠的断端用 7号丝线进行荷包缝合，缝线两头用弯肠钳夹住后经直肠腔送至肛门外，在肛门外拽拉缝线，使直肠断端外翻，并用组织钳在直肠断端的前、后、左、右方位分别作标记，防止断端回缩，随后去除缝线，用同样的方法将近端结肠也经直肠断端拖至肛门外，在近端结肠的前、后、左、右方位用 1号丝线各缝一针，一周后行吻合术，吻合后将吻合口还纳，在肛门放置肛管，待胃肠道功能恢复、肛门排气后将肛管拔除，同时在骶前放置流管，自左下腹壁开口并引流。

1.3观察指标观察手术成功率、术后并发症发生率，随访五年，观察复发率及5年生存率。

1.4肛门功能的评价[2]优：术后患者对干、稀便均能自行控制，无夜间失禁发生，能够区别大便和气体，便前有便意，能控制和坚持2min以上，每1～3天大便1～4次；良：干便能够自行控制，偶有便意不明显的状况发生，能控制 1～2min，稀便控制较差，每1～3天大便1～10次；差：干、稀便均不能控制，不能区别大便和气体，便前无便意，术后半年以上大便无规律性。

2 结果

36例患者的手术均获成功，术后患者按照肛门节制大便功能评价，优20例，良14例，差2例，优良率为94.44%，无吻合漏、大便失禁等并发症发生；5年内复发4例，复发率为11.11%，5年观察期结束，生存28例，生存率为77.78%。

3 讨论

研究已证明，直肠癌很少发生逆行扩散，即使发生逆行扩散，扩散范围大部分也在3cm以内，极少数逆行扩散＜3cm者，恶性程度相当高，即使远端切除＞5cm或者实施Miles术，其生存年限及生存率也较低，因此，对于低位直肠癌，在癌变组织的远端切除长约3cm的正常肠管已经足够完全祛除病灶[3]。由于直肠是沿着骶骨凹形呈S形走行的，术中将切断侧韧带后，直肠被充分游离，其长度可延长3～5cm，因此，低位结肠癌可以保留括约肌而完成保肛手术[4]，而大量研究也证明，低位直肠癌保肛手术的术后疗效与Miles术相同，并且可以保持患者较好的排便控制能力，大大提高了患者手术后的生活质量，更为患者所接受[5]。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术，是将结肠的近端与直肠的断端外翻至肛门外，用丝线全层间断缝合一周后再行吻合术，在保证肿瘤远端肠管切除长度的同时，保留齿状线上方约1～2cm的黏膜上皮，此区域的上皮具有丰富的感觉神经末梢，具有产生便意的功能，并可精细辨别直肠内容物的性质，可有效保留术后控便功能[6]。

但是，直肠癌的治疗原则最重要的是根治性，其次才考虑是否保留肛门功能，是否保留肛门，需要根据肿瘤的部位、恶性程度、局部浸润程度和范围等多种因素综合考虑[7]，如果病理检查结果显示为粘液腺癌等恶性度较高的肿瘤、局部浸润广泛等情况，应慎重选择保肛手术。经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术的手术适应症有[8]①直肠游离后，肿瘤下缘距齿状线的距离＞2cm；②尽量选择肿瘤侵犯直肠周径＜1/2者；③以肿瘤Dukes分期在A、B为佳；④尽量选择细胞分级在高、中分化者；⑤肿瘤未浸润子宫、附件、阔韧带、阴道后壁等周围组织。同时，为保留排便功能，在手术过程应尽可能保留完整的肛提肌、内外括约肌及其支配神经血管等肛门结构，保持齿状线以上约1cm的直肠及黏膜的完整性；直肠到肛提肌部分的充分游离可方便直肠及肿瘤组织的外翻。在游离后再确定直肠的远端切除线，尽可能保留直肠远端的长度，保证术后排便功能良好。

综上所述，经肛门直结肠外翻拉出保留肛门吻合术可有效治疗低位直肠癌，患者术后大部分控便能力良好，生活质量得到提高，且复发率较低，五年生存率较高，具有较高的临床应用价值，可推广应用。

参考资料

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[2]张贵堂,刘纪恩,冯运章,等.男性低位直肠癌经肛门外翻拖出切除吻合治疗 46例[J].郑州大学学报(医学版),2011,46(3): 470-471.

[3]周松,邹耀祥,周天保,等.经肛门结肠外翻吻合在低位直肠癌保肛术中的应用[J].临床外科杂志,2004,12(6):344-345.

[4]孙学军,徐永波,韩刚,等.外翻拖出式肛门外切除吻合术在女性中低位直肠癌中的应用[J].中国现代手术学杂志,2007,11(6): 409-410.

[5]刘东滨,潘国文,曹玉军.低位直肠癌的手术治疗,附206例分析[J].中国普通外科杂志,2004,13(4):244-246.

[6]金鑫,胡丰良,李洪杰.直肠外翻拖出手工切除吻合对 T2期超低位直肠癌的疗效评价[J].结直肠肛门外科,2011,17(4):252-253.

[7]钟开伦,姚健,王顺和.经肛门拖出吻合术治疗低位直肠癌[J].西部医学,2005,17(2):131-132.

[8]王平瑜,白雪峰,牛嫣阳,等.经肛门外切除低位直肠癌保肛手术68例分析[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2012,6(1):30-35.

广西昭平县人民医院，广西贺州 546800