流产服务提供者对药物流产认知的定性研究

任姗姗 茅群霞 姜晓梅 庞 成 程怡民，*

1.北京协和医学院研究生院(100073);2.国家人口计生委科学技术研究所

目前国内外普遍采用的终止妊娠的方法有负压吸宫术(手术流产)和药物流产［1］。国内外研究证实两种流产方式的成功率并无差异［2～4］，且药物流产的安全性已经过试验和论证［5，6］。药物流产在中国已经使用了20余年，但目前占门诊人工流产比例仍远远低于手术流产［7～9］。药物流产和手术流产的适应证和禁忌证不同［10］，适应人群也不同，在流产妇女不具备足够知识的前提下，流产服务提供者有责任向流产妇女宣讲两种方法的优缺点及适应证、禁忌证，使流产妇女能够知情选择。国内外研究证实，在药物流产的应用过程中，流产妇女往往因为缺乏知识对是否该选择药物流产犹豫不决，采取何种流产方式的最终决定多在到达流产门诊以后做出，因此技术服务的质量、医生对妇女流产方式的选择造成不容忽视的影响［7，11～13］，然而目前国内未见对于药物流产服务提供者认知水平的研究。因此对本文采用定性研究的方法，研究流产服务提供者对药物流产的认知现状及其影响因素，探讨如何进一步增强服务提供者对药物流产和手术流产客观、规范的使用。

1 对象与方法

1.1 研究对象及纳入

2009年5月采用意向性选择的方法，按纳入标准在深圳市市级和区级、河南省县级和乡级计划生育中心和医院中选择6家医院、1家计划生育服务中心、1家妇幼保健院作为研究现场。研究现场纳入标准:过去一年中流产门诊量最多、提供药物流产和手术流产服务且药物流产少于手术流产的公立医疗机构。继而按服务对象纳入标准，在选出的医院和妇幼保健院中各选择2名流产服务提供者，在计划生育服务中心选择4名计划生育服务提供者作为研究对象。研究对象纳入标准:在现工作单位连续工作1年以上、提供过药物流产和手术流产服务、10年以上流产相关工作经验、愿意参与本调查。

1.2 调查方法

采用自行设计的访谈提纲，在私密的环境里，由具有定性研究经验的调查员取得研究对象的知情同意后，进行一对一的个人深入访谈(IDI)并配合录音和现场记录。访谈内容涉及药物流产的优缺点、服务提供者对流产方式的个人偏好及原因，以及施术对象经济因素对流产方式选择的影响等。每次访谈约1小时。

1.3 资料整理和分析

访谈结束后即由两名调查员独立转录访谈录音和现场笔记，并结合研究假设和访谈提纲对所得数据进行内容编码、归类总结，通过讨论确定数据归类直至饱和(无新分类产生)。

2 结果

2.1 服务提供者基本情况

共访谈32人，其中16人来自深圳，16人来自河南;2名男性，30名女性;计划生育中心护士2人，计划生育服务提供者6人，医院和妇幼保健院医生24人。除2名护士为中专学历外，其余均为大专以上学历。他们从事流产相关服务的年限为10～30年，从事药物流产服务的年限为2～20年。

2.2 对药物流产缺点的认知

绝大多数服务提供者都认为药物流产的缺点为不完全流产率高、出血时间长、需要多次复诊、并发症和副作用多、与流产妇女沟通过程挑战大。如深圳某市级医院男医生反映:“药物流产最大的问题就是不全流产。我们喜欢成功率高点儿的(流产)方法。做了这么多年(药物流产)，完全流产率也就70%左右，但一般水平的医生手术流产也能达到95%～98%了”。河南省某县级计划生育中心的计划生育服务提供者提到:“我们都要求复诊几次的，因为她们自己在家不能确定是不是流(产)干净了。而且手术流产后出血顶多一周，但药物流产至少得2～3个周。(所以)药物流产浪费时间”。服务提供者提及的药物流产的副作用包括感染、出血、二次清宫、继发不孕症以及一些非妇科症状。24名被访者明确表明药物流产并发症比手术流产更严重，并且因为二次清宫无法完全避免，因此药物流产“并发症也包括手术流产的那些(并发症)”。另3人认为药物流产和手术流产“各有各的风险，没法比较”。6名流产服务提供者认为药物流产前需花大量时间来告知流产妇女药物流产相关注意事项，这给现有的医疗资源现状提出了很大的挑战。如深圳某市级医院医生反映:“你必须讲清楚什么情况适用药物流产，禁忌证啊，副作用啊，用法用量啊，可能出现的结果啊，需要复诊啊，相关费用啊……，这些都要花好多时间和精力……，另外有10%的人需要后续治疗，这就需要更多人力物力了，我们都太忙了，没法做这个(药物流产)。”

2.3 对药物流产优点的认知

多数服务提供者能意识到药物流产具有可接受性好和身体损伤小的优点，如河南某计划生育中心计划生育服务提供者所说:“药物流产的优点在于没有侵入操作，对大多数人来说效果还是理想的。所以如果进展顺利，出血时间不那么长，感染和其他损伤的可能性要小于手术流产”。5名被访者认为药物流产并发症较轻微，“主要就是胃肠道症状，月经问题，低烧啦”。7名服务提供者提及即使需要清宫，药物流产也能减少痛苦:“我们先用了药物流产就不用扩宫了，可以直接清宫了，不然很疼的。”

仅6名服务提供者提到药物流产可以用于手术流产不适用的某些情况:“如果她们(流产妇女)没结过婚或者没怀过孕、疤痕子宫、子宫肌瘤、或者早孕，最好都用药物流产。现在这样的(流产妇女)特别多。有时候(妊娠)10周以上的，我们也在清宫之前先用药物流产，这样减轻痛苦。”

2.4 流产方式的偏好及原因

32名被访者中，18人明确表示当药物流产与手术流产都适用时，倾向于选择手术流产，只有6人倾向于药物流产，其余8人表明没有明确的个人偏好，选择哪种流产方式完全取决于流产妇女的意愿。究其原因，偏好于手术流产者更多地考虑了方便快捷、安全等方面。如河南某计划生育中心计划生育服务提供者表示:“我会偏向手术流产，因为手术流产快，不用二次清宫。在偏远地区，药物流产以后出现大出血的话病人的安全没法保证，她们能及时去医院吗?她们家附近根本没有医院!……所以你要问是不是应该推广药物流产，我说不应该，现在不行!”另外，也有因为所接受过的药物流产培训不足而不愿选用药物流产的情况。如另一位河南计划生育服务提供者反映“我不了解药物流产，说实话我从来没有培训过药物流产。我天天都做手术流产，而且也老培训手术流产，所以要是问我我就用手术流产。”深圳某市级医院医生认为:“好多医生根本不了解药物流产，我估计30%都不了解。他们就是按说明书上说的做，说明书说开150毫克就开150毫克，说观察就观察，他们根本不知道为什么这么做，所以出了问题也就不能有效处理。”在河南省，服务提供者的对手术流产的偏好受到当地计划生育政策执行方式的影响，据河南省某县级计划生育中心护士反映:“我们每年有两个(人工流产)高峰期，在3月和8月，这是因为计划生育政策在那个时候集中执行，流产妇女从乡一级集中来这儿做流产，要求当场就得解决，所以只能选手术流产。”相反，来自深圳区级医院的服务提供者多偏好于药物流产:“我就推荐药物流产，因为药物可以软化宫颈，这样(如果需要清宫的话)不那么痛啊。尤其是没生过孩子的，扩宫很难，不吃药就特别疼。”

2.5 经济因素的影响

经济因素的影响包括价格对流产妇女的影响和服务提供者的逐利行为的影响。经访谈得知，在深圳市，药物流产价格比手术流产低300～400元，由于当地经济条件较好，该差异并未对流产妇女的选择有明显影响。14名河南省的服务提供者也表示流产妇女不会因为价格问题选择或不选择某种流产方式，因为手术流产完全免费，而药物流产仅需40元，后续检查如B超等均免费。而在极贫困的地区，也有服务提供者反映流产妇女不愿意选择药物流产是因为“她们(在药物流产之后)得花额外的药费，抗生素啊，输液啊，这些钱都不能报销”。

而谈及服务提供者是否会出于自身经济利益考虑而愿意或不愿意推荐或使用某种流产方式时，29名服务提供者均持否定态度，表示推荐哪种流产方法与自己的个人收入无关。如深圳某市级医院医生所述:“我们没有回扣什么的……我们做这个工作，领固定工资，奖金就是科室总收入减总支出，不论用药物流产还是手术流产我们都是根据表现领工资。再说流产只是我们日常工作中很小的一部分，决定不了什么。”而另外3名来自计划生育中心和妇幼保健院的服务提供者反映医疗机构由于经营体制不同，逐利行为不容忽视:“我在某医科大进修的时候发现好多病人要求做药物流产但是医生不愿意开药，也不告诉原因。后来我才知道是因为钱嘛，医院做药物流产赚不到钱……他们觉得药物流产又麻烦又没有利润……而且大城市的人也不在乎多花几个钱(做手术流产)，所以医生就都让做手术流产。”

3 讨论

目前已经证实米非司酮配伍米索前列醇用于抗早孕有良好效果［10］，本研究中除少数自称未受过专门培训的服务提供者外，绝大部分调查对象对药物流产优缺点、适应证等均有所了解，值得注意的是他们往往强调药物流产的不全流产率、严重并发症和副作用、长时间出血。而实际上，据近期文献报道，药物流产完全流产率已在90%以上［12］，临床应用属于完全可接受的范畴，且由于药物流产全程仅有药物操作，对子宫内膜无过度损伤，又可以极大程度地减轻扩宫操作带来的痛苦，如果在医生指导和随访的情况下应用于未婚人群或初产妇，可以最大限度地减轻非意愿妊娠给她们带来的伤害。

访谈中能主动谈及药物流产可以用于疤痕子宫、妊娠合并子宫肌瘤等手术流产不适用的情况者为数甚少，能意识到药物可以帮助扩宫以减轻清宫痛苦者也仅占少数，这说明仍有必要对服务提供者进行药物流产应用方法及适应证方面的宣传教育。鉴于少数服务提供者反映的药物流产相关培训缺失，很难想象服务提供者单纯因为自己不熟悉、不会使用药物流产而一味强加手术流产的后果。因此，为使服务提供者进一步接纳药物流产的效果和优势，增强服务提供者对药物流产和手术流产客观、规范的认识和使用，促进安全流产，应在基层进行全面的药物流产培训，内容应包括药物流产适应证、禁忌证、作用原理、用法用量、并发症和副反应应对、宣教和随访沟通技巧等。

谈及药物流产后需要多次复诊以及需要提前讲解潜在可能出现的问题及其他注意事项时，服务提供者多用“麻烦”来形容陡增的人力、物力、精力负担。如欲为提供药物流产创造可行性，可倡导各环节“分工合作”的方式:如安排专门健康教育人才进行药物流产前的宣教工作，或安排专门的房间对药物流产妇女流产注意事项进行DVD宣教，实现流产妇女的知情选择;药物流产后可安排护士进行电话随访，在社区医疗服务中心转诊工作发展到位的地区安排社区医生入户随访，发现有长期出血的情况及时安排入院清宫，从而减轻流产门诊的医疗资源压力。

流产服务中医疗机构为了自身利益影响流产服务知情选择的行为不能完全忽视。消除这方面的影响是促进育龄妇女安全流产、保障其生殖健康所必需的。流产服务本身的价格对绝大部分流产妇女不构成明显影响，但在极贫困地区这种影响仍然存在，所以医疗保险等政策不能覆盖、医疗资源配置不平衡的现状急需转变。

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