上海市嘉定区中医医院围手术期病人抗菌药物的应用分析

张菊芳，钱 芳，姚芳琴，徐君逸

（1.上海市嘉定区中医医院药剂科，上海201800；2.上海市嘉定区中医医院医教科，上海201800）

围手术期预防应用抗菌药物对于减少术后感染具有重要作用，但在我国存在围手术期过度使用抗菌药物的情况。国家卫生部不仅制订了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》），多次颁发文件督促整改，而且在2011年开展了为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”。为了加强围手术期抗菌药物预防用药的管理，上海市嘉定区中医医院对2011年1－6月的围手术期抗菌药物应用情况做了调查分析，以期为规范抗菌药物管理提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源 2011年1－6月本院共开展清洁手术536例，清洁－污染手术860例。筛除手术前存在感染的病例，对剩余病例依次编号，按照系统抽样法，根据编号，清洁手术每5份病例中抽取1份，取100例即止（占18.7%）；清洁－污染手术每8份病例中抽1份，取100例即止（占11.6%）。

1.2 统计学处理 依据《原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和药品说明书，制定本院围手术期预防应用抗菌药物合理性评判标准，见表1。设计调查表格，对每份病历中的抗菌药物使用情况进行评分，分值＜70分为不合理，70～90分为基本合理，＞90分为合理。

表1 围手术期预防应用抗菌药物合理性评判标准Table 1 Criteria for assessing the rationality of prophylactic use of antibacterials in perioperative period

2 结 果

2.1 一般资料 清洁手术病例100例，其中男58例，女42例；年龄17～80岁（52.1±14.7）岁；住院天数2～14d（8.9±2.3）d。100例病人有64例来自普外科，34例来自骨科，2例来自五官科。清洁－污染手术病例100例，其中男40例，女60例；年龄6～81岁（44.3±15.3）岁；住院天数5～19d（10.8±3.2）d。100例病例中有38例来自普外科，22例来自骨科，15例来自五官科，25例来自肛肠科。

2.2 用药金额统计结果 100例清洁手术病人的总药费为21.3万元，抗菌药物用药金额2.8万元（13.1%），其中头孢菌素的用药金额最多，高达2.08万元，占抗菌药物的74.3%。林可霉素类、青霉素类、硝基咪唑类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物的用药金额分别占抗菌药物的9.8%、8.9%、4.9%、1.3%和0.9%。100例清洁－污染手术病人的总药费为31.5万元，抗菌药物用药金额5.2万元（16.5%），其中头孢菌素的用药金额最多，高达2.89万元，占抗菌药物的55.6%。硝基咪唑类、青霉素类、林可霉素类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物的用药金额分别占抗菌药物的29.1%、7.7%、3.4%、2.6%和1.7%。

2.3 抗菌药物使用情况 清洁手术所用抗菌药物共6大类14个品种，清洁－污染手术所用抗菌药物共6大类13个品种，以静脉给药为主。因部分病人存在联合用药及更换药品的情况，因此100例清洁手术和清洁－污染手术分别用药102和153例次。药品限定日剂量（DDD）参照药品说明书和《新编药物学》第17版，采用主要适应证成人剂量范围的中等剂量。用药频度（DDDs）＝总用药量／该药的DDD，药物利用指数（DUI）＝DDDs／用药总天数，DUI≤1为用药合理（见表2）。抗菌药物使用合理性评判结果见表3。

调查发现，部分病例存在不合理用药情况。（1）药物选择不规范72例，清洁手术37例，清洁－污染手术35例。（2）术前0.5～2h内未用药而术后用药的清洁－污染手术有12例。（3）清洁手术在术后给药超过24h的有96例，清洁－污染手术在术后给药超过48h的有66例，可见术后给药时间不合理的情况较常见。（4）有2例清洁手术不合理联合用药，第一代和第三代头孢菌素联用。清洁－污染手术有31例二联用药，其中β－内酰胺类／氨基糖苷类／喹诺酮类联用硝基咪唑类有28例；β－内酰胺类联用喹诺酮类有3例。阑尾手术和口腔手术中β－内酰胺类＋硝基咪唑类二联用药有19例，其中不合理联用有2例，占10.5%。另有1例不合理三联用药，β－内酰胺类＋氨基糖苷类＋硝基咪唑类。（5）清洁手术和清洁－污染手术单次给药剂量过大的分别有7例和16例。（6）按照药品说明书，五水头孢唑林钠和头孢西丁钠的溶媒用量为：1～2g药物溶于50或100ml的氯化钠或葡萄糖注射液中，而大多数医师选择了以250ml的氯化钠或葡萄糖注射液溶解2g头孢西丁钠或五水头孢唑林钠，这会影响抗菌药的稳定性， 达不到药物有效浓度从而降低治疗效果。再者术前预防用抗菌药静脉给药建议30min内滴完，故不宜将药物溶于大体积溶媒中缓慢滴入，否则手术时创口部位达不到有效浓度而起不到杀菌作用。清洁手术和清洁－污染手术分别有13和29例所选溶媒的量不合理。

2.4 抗菌药物用药强度 清洁手术和清洁－污染手术中抗菌药物的用药强度分别为46DDD和44DDD，均超过卫生部关于抗菌药物用药强度应控制在40DDD以下的规定。并且清洁手术的用药强度比清洁－污染手术更大，这与卫生部抗菌药物专项整治方案中重点关注清洁手术的规定相吻合。

表2 抗菌药物的品种、用药频度和药物利用指数Table 2 Categories，DDDs and drug utilization indexes of antibacterials

表3 抗菌药物使用合理性评判结果Table 3 Evaluation results of rational utilization of antibacterials

3 讨 论

3.1 抗菌药物的选择 《原则》和《围手术预防应用抗菌药物指南》［1］中指出，“选择抗菌药物时，原则上应选择相对广谱的抗菌药物”，因此头孢菌素是比较适合清洁手术和清洁－污染手术预防感染的药物。不合理用药的问题在于：（1）清洁手术抗菌药物用药起点过高。依据卫生部38号文件，清洁手术最常见的感染菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，所用药物应以第一代头孢菌素为主。但本次调查发现，部分清洁手术选择了第二代甚至第三代头孢菌素等主要针对G－菌感染的药物，对上述两种G＋菌抗菌作用较差，用药起点过高且预防感染效果不佳。（2）根据38号文件，氨基糖苷类药物因为耳、肾毒性不推荐用于围手术期预防用药。对β－内酰胺类药物过敏者可选用克林霉素预防金黄色葡萄球菌感染，或选用氨曲南预防G－菌感染，并不推荐使用依替米星。经验性地使用氟喹诺酮类药物作为预防用药，想要防止多种细菌感染，但结果适得其反，术后感染率非但未见下降，反而导致耐药菌株发生［2］。（3）头霉素类的头孢西丁钠通常作为与第二代头孢菌素等效的药物，在清洁－污染手术中应用较广。但其实该药较第二代头孢菌素抗菌谱更广，对厌氧菌和产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的部分菌株敏感，未被列入38号文件预防感染用抗菌药物，因此不能将头孢西丁钠代替第二代头孢菌素用于围手术期预防感染。（4）含β－内酰胺酶抑制剂的阿莫西林／克拉维酸钾和氨苄西林钠／舒巴坦钠适用于对β－内酰胺类抗生素耐药的细菌感染，不宜作为常规预防用药，应有确定的用药指征方可使用。

3.2 给药时机 预防用药的关键时机是致病菌侵入伤口后4h内。在整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度，因此最佳给药时机是术前0.5～2h或在麻醉诱导开始时［3］。本次调查的病例预防使用抗菌药物的给药时机大多控制在术前0.5～2h，有12例术前未给药，术后才开始给药。术前0.5～2h内或麻醉开始时静脉给药，保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物浓度已达到有效浓度（即＞90%最低抑菌浓度）［1］，而术后预防给药则错过了细菌污染、定植的最佳时间，预防效果不如术前给药，尤其不应在病人术后回到病房才给药。

3.3 预防给药时间过长 预防给药时间过长是围手术期预防使用抗菌药物存在的最大问题。按照38号文件和《原则》，清洁手术术后用药时间不超过24h，而本次调查中术后给药时间＞24h的清洁手术96例。一般的清洁－污染手术术后用药不超过24h，有体温升高、血象异常、伤口感染、愈合不良、病人年纪大且有基础疾病等继续用药指征时，可延长给药至48h，本调查中无上述指征而术后用药＞48h的清洁－污染手术有66例。盲目地延长用药天数，甚至用药至伤口拆线是不必要的，并不能降低手术切口感染的发生率。医师应将预防手术感染的重点放在规范手术操作和严格消毒灭菌上，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过应用抗菌药物来追求手术无感染的效果［1］。研究证实，规范化的短程用药方案预防手术部位感染的效果与长时间用药方案无显著性差异［4］。

3.4 单次给药剂量不合理 按照38号文件，头孢唑林钠术前预防用药应为1～2g／次，而实际剂量为3g／次。头孢替安治疗严重感染的单次剂量为2g，预防感染应降低剂量，否则会增加ADRs的发生率。又如对1名6岁急性阑尾炎患儿静脉滴注奥硝唑0.25g，bid，剂量过大。儿童给药剂量应按体重计算，20～30mg·kg－1·d－1，每12h给药1次。该患儿体重仅10kg，每日总剂量应不超过200～300mg，而实际剂量为500mg／d。由于奥硝唑在体内易蓄积，可能透过血脑屏障引起中枢神经系统ADRs，导致患儿体温升高、出汗、嗜睡或哭闹不安等症状，停药后上述症状恢复。

3.5 联合用药 本次调查发现不合理或不必要联合用药情况，如同类药物或多种药物联用。根据《围手术期预防应用抗菌药物指南》，预防外科手术感染一般选用1种抗菌药物即可，涉及下消化道和口咽部黏膜的手术可联用一种抗厌氧菌的药物［5］。本院预防感染选择抗厌氧菌药物起点过高，最常用的是奥硝唑注射剂，频率为27.2%。虽然奥硝唑与甲硝唑相比，ADRs发生率较低，但价格昂贵，预防感染仍推荐首选甲硝唑。

本次调查发现清洁手术和清洁－污染手术预防感染应用抗菌药物存在诸多不合理之处，本院成立了抗菌药物管控协调组，由业务院长牵头，汇集了医教科、药剂科、感染科及临床各科室主任，针对上述问题进行协调、解决。将抽查的不合理用药评价结果挂在医院内网上公示，涉及的相关医师对点评结果有疑议的可以向医教科提出书面申述，由抗菌药物管控协调组进行复议，复议结果上报医教科，由医教科对相应科室的质量考评结果扣分，对涉及的医师指出错误原因并做相应的经济处罚。进一步规范围手术期抗菌药物的应用，是临床医师和药师的工作重心。临床医师应加强对抗菌药物的药效学、药动学和配伍禁忌等知识的学习。临床药师通过开展用药分析、医嘱点评，积极参与临床查房，发现并纠正临床不合理用药现象，提高抗菌药物合理用药水平。

［1］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1594－1595.

Branch of Surgery，Chinese Medical Association，Editorial Committee of Chinese Journal of Surgery.Guidelines for prophylactic utilization of antibacteirals during perioperative period［J］.Chin J Surg，2006，44（23）：1594－1595.In Chinese.

［2］ 廖建萍，任卫琼.我院1 049份住院病历抗菌药物使用情况的调查［J］.中国医院药学杂志，2007，27（2）：232－233.

Liao JianPing，Ren WeiQiong.Investigation into the application of antibacterials in 1 049inpatients records in our hospital［J］.Chin Hosp Pharm J，2007，27（2）：232－233.In Chinese.

［3］ 侯 颖，朱少敏，宋洪涛.Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物应用情况分析［J］.药学服务与研究，2011，11（1）：63－65.

Hou Ying，Zhu ShaoMin，Song HongTao.Analysis of the prophylactic use of antimicrobials in patients undergoing type－Ⅰincision operation［J］.Pharm Care Res，2011，11（1）：63－65.In Chinese with English abstract.

［4］ 陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测［J］.中国药房，2005，16（1）：49－50.

Chen ShuMing，Lin Ying，Li Jun，et al.Standardization of perioperative prophylactic use of antibiotics for typeⅠandⅡsurgical incision wounds and monitoring the efficacy［J］.China Pharmacy，2005，16（1）：49－50.In Chinese with English abstract.

［5］ 孙 培，万雄飞，余汉华.128例清洁手术预防使用抗菌药物分析［J］.中国医院药学杂志，2011，31（16）：1383－1385.

Sun Pei，Wan XiongFei，Yu HanHua.Analysis of prophylactic utilization of antibacterials in 128cases of clean surgery［J］.Chin Hosp Pharm J，2011，31（16）：1383－1385.In Chinese.