新农合家庭账户、城镇职工基本医保个人账户的作用分析

杨同卫

(山东大学医学院人文医学研究中心，山东 济南 250012)

随着社会的发展和医疗保障制度改革的推进，医疗账户再度成为学界讨论的热点和实践探索的前沿。本文在总结分析已有研究成果及实证数据的基础上，结合医学伦理学基本理论对新农合家庭账户、城镇职工基本医保个人账户的作用进行分析，并在此基础上提出一己之见。

1 文献研究及笔者的理论倾向

1．1 新农合家庭账户的利弊之争

1．1．1 赞成设立家庭账户的观点与做法。

曹永福、范瑞平认为家庭医疗账户符合儒家的“仁者爱人”价值、符合儒家的“爱有差等”价值、符合儒家的“家庭”价值。主张以家庭为单位，通过家庭医疗账户和统筹基金支付家庭成员的医疗费用。［1］邹珺、游茂认为在新型农村合作医疗试点中，设立自筹式或共筹式家庭账户是增强筹资吸引力的有效策略。［2］目前一些试点地区仍然沿用“住院统筹+家庭门诊账户”模式。

1．1．2 反对设立家庭账户的观点与做法。

胡拓坪认为由于家庭账户的建立，统筹账户的基金将更加吃紧，这一方面会降低统筹基金的保障效果，另一方面又会加大农民支付统筹基金的负担，并不能真正反映农民的利益和需求。［3］毛正中、蒋家林认为家庭账户在低筹资水平上极大地弱化了新型农村合作医疗的风险分担功能，管理成本又非常高，有可能使新型农村合作医疗变为高成本、低保障的一种不大有效的制度。［4］

在实践层面，山东省卫生厅发布的《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》提出，从2009年起，不再设置新农合家庭账户，原设家庭账户的地区，家庭账户基金结余可结转下年度使用，并逐步消化，但不得用于冲抵个人参合缴费资金。从2009年起，全省统一实行住院统筹加门诊统筹模式，即通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。河南省《关于进一步加强新型农村合作医疗监管工作的通知》也规定，从2010年起全省将逐步取消家庭账户，统一实行门诊统筹。

1．2 城镇职工基本医疗保险个人账户的存废之争

1．2．1 主张取消城镇职工基本医疗保险个人账户的观点。

帅起先、张锐认为社会医疗保险应该保大病，相应发展和完善大病医疗费用统筹机制，应通过横向风险共担以分散个人收入起伏风险，而医疗保险个人账户纵向积累资金以分散风险的保险机理与大病医疗费用统筹相悖，不符合现实需要，应予取消。［5］薛新东、赵曼认为个人账户不具备分散风险的功能，而且个人账户只能在一定程度上约束患者的道德风险，而不能约束医疗供方的诱导需求，其费用控制功能有限，建议取消医保个人账户。［6］

1．2．2 保留并变革城镇职工基本医疗保险个人账户的做法。

深圳市规定自2011年起，凡是父母、配偶、子女参加了深圳医保的，其个人账户积累额达到规定数额的，超过部分可用于支付家庭其他成员的基本医疗、健康体检、预防接种等费用。从2009年7月1日起，江苏省镇江市拓宽了个人账户中二级账户的使用范围，增加了助保、助医、助健康和抵个人支付的功能，并逐步扩大受益人范围，即当参保人员身患重大疾病，允许其家庭成员将二级账户资金划转入该参保人员二级账户，用于支付该参保人员治疗大病时符合医保规定的医疗费用个人支付部分。［7］

1．3 家庭账户和个人账户的作用和价值

笔者在理论和道德直觉上认同农村合作医疗中家庭账户的作用和价值，即门诊家庭账户(板块式)加住院统筹模式。主张在城镇职工基本医疗保险中采用统账(板块式)结合的模式，并且认同扩大个人账户支付范围尤其是受益人范围的观点。这是因为:其一，有利于发挥家庭内部互助互济的作用，符合儒家传统家庭观念，且不必对家庭成员借用个人账户的行为进行监管，降低管理成本。其二，可以鼓励家庭对于家庭成员的健康承担更多责任，赋予家庭在医疗保健决策中更多的自主权。这符合中国传统的儒家仁政观念。其三，可以为实现和落实儒家“藏富于民”、“以人为本”的最终仁政理念预留通道。其四，有助于个人及家庭的纵向积累，有助于代际公平。

2 对新型农村合作医疗调研数据的二次分析

囿于研究条件，本研究难以获取所需全部一手资料和数据，试图在文献分析、焦点访谈的基础上，通过对已有调研文献的二次分析，来验证或者修正上述基本思想、观点。

郝潇、袁兆康、兰希林等［8］通过问卷调查的方法，对目前江西省存在的两种门诊补偿模式(即家庭账户模式和门诊统筹模式)的实施情况进行调查，得出如下数据:

①2009年的参合率(门诊统筹模式95．55%，家庭账户模式97，14%)较之2008年(门诊统筹模式93．36%，家庭账户模式92．69%)全部有所提高。这数据说明江西省广大农民是认可和支持家庭账户模式的。

②门诊统筹模式下的门诊基金支出比例(12．34%)远远高于同期的家庭账户模式(5．69%)。实施了门诊统筹补偿模式以后的门诊受益面(68．33%)远远高于家庭账户下的门诊受益面(17．89%)。之所以产生上述结果，笔者认为根本原因在于:在家庭账户模式下，参合农民会更加节俭地使用医保资金。众所周知，在医疗资源日益紧缺和昂贵的宏观背景下，并不需要拉动门诊基金的使用率，相反广大居民对医疗资源的更加谨慎的使用是应该得到肯定的。当然，就中国广大农村居民的健康知识水平而言，加强健康教育，强化预防保健意识，有病早治疗也是非常必要的——这并不意味着鼓励消费，并不需要刺激参合农民对门诊卫生服务利用的需求。而在门诊统筹模式下，参保者基于短见的理性行为，必然倾向于多使用门诊统筹基金，从而导致所谓的“受益面大”——这并非值得乐观和肯定的现象。

郝潇、袁兆康、兰希林等在论文中指出:“家庭账户基金积淀情况严重”。笔者认为，家庭账户基金积淀是必然的结果，是制度设计预期的结果，有了资金的结余说明参保者具有支付门诊费用的现实能力，并且可以为未来、尤其是老龄时期的就医奠定基础和保障。当然，如何确保沉淀资金不受通货膨胀的影响、如何使医保资金保值增值是有待研究的另外的课题。可见，郝潇、袁兆康、兰希林等的调查结果并不能否定新农合中家庭账户的作用和功能，反而证明了其功效。

钟邃、周晓媛、曹念东等 选取了成都市3个设立家庭账户的县和1个未设立家庭账户的县，就其合作医疗的开展情况进行比较分析。结果表明:设立家庭账户的县住院实际补偿比例低于未设立家庭账户的县。钟邃、周晓媛、曹念东等人认为原因在于:家庭账户的设立，加大了住院统筹基金的压力，降低住院统筹基金的保障效果。很显然，在医保基金总量一定的情况下，住院统筹基金与门诊统筹基金发生矛盾。至于在门诊费用中是采用统筹模式还是家庭账户模式则是另一个问题，与住院统筹资金的紧张无关。

钟邃、周晓媛、曹念东等人认为:“合作医疗采取家庭账户模式，实际就是发挥了家庭内的横向共济功能对门诊进行补偿，但由于农民本身就是以家庭为单位来生产和消费的，因此分担疾病风险的功能并不明显。并且家庭账户还造成了较高的资金沉淀率。”在制度设计的最初，家庭账户并非孤立的存在，家庭账户是与住院统筹同时并存的，共同构成完整的农村合作医疗制度。这一制度就是要鼓励家庭为健康而储蓄，为自己未来、尤其是老龄时期的就医而储蓄，就是要倡导居民为自己的健康而担当责任。无须讳言，家庭账户只有家庭内部的互济功能，并没有更广泛的社会意义上的保险功能，家庭账户只能保障小病、只能保障门诊费用，大病和住院费用还需要靠真正意义上的医疗保险来解决。所以，在设立家庭账户的同时，设计了住院统筹基金。

由此可见，钟邃、周晓媛、曹念东等的调查结果并不能否定新农合中的家庭账户，相反，在某种意义上支持了家庭账户的作用和意义。

3 对城镇职工个人账户功能与作用的理性思考

尽管统账结合的基本医疗保险模式运行已经十余年，但关于个人账户存在的必要性、管理的复杂性和使用的绩效性至今仍争论不休。其中，主张取消个人账户的观点概括起来主要有:①个人账户控制医疗费用增长的作用有限。尽管个人账户归个人所有，但由于使用范围狭窄，并不能抵御个人遇到的医疗风险，人们不会珍惜个人账户，并没有由于门诊费用先用个人账户支付而导致门诊医疗总费用下降。何况，医疗消费中的需方并不是费用的决定因素，个人账户的遏制作用不能替代供方控制。②个人账户的互济性没有得到体现。个人账户用于门诊和住院费起付线以下的小额医疗费用，这些费用个人完全有能力支付，所以，设立个人账户不能实现医疗保障的风险分担功能。③个人账户积累作用不尽如人意。④个人账户管理成本高，监控难度大。

笔者认为上述问题和观点只能说明现有的城镇职工基本医疗保险中的个人账户的设计存在一些问题，并不能完全否定个人账户的价值。

第一，对于个人账户积累作用有限的问题，可以随着职工收入水平和可支配收入水平的提高，提高缴费比例，从而增强个人账户的积累作用，而且国家在利息和税收政策上，鼓励个人更多地积累个人医疗消费基金。个人账户的保值确实是一个难题，是个人账户面临的挑战，但是不能因噎废食，需要积极应对。

第二，尽管个人账户控制医疗费用增长的作用有限，但是个人账户毕竟在控制医疗费用增长方面起着作用。假如取消个人账户，医疗费用的增长会更加严重。当然，个人账户的遏制作用不能替代供方控制，个人账户并不是万能的，我们还需要借鉴美国在管理型医疗保健方面的经验，设法遏制供方诱导导致的医疗费用增长。

第三，个人账户的互济性确实有限，但是要意识到我们设立个人账户的主要目的并不是实现社会互济，社会互济是靠统筹账户来实现，个人账户的主要功能只在于强化居民的健康责任和健康意识、控制医疗费用、实现资金的积累，以及更好地维护医疗保健的代际公平。

第四，在现实中确实存在家庭成员之间医保卡混用和借用现象，监管难度大。笔者认为，这一问题只是操作管理层面的问题，并没有威胁到个人账户制度本身的合理性和可行性。笔者赞同许多研究者的建议和解决思路，允许个人账户支付家庭成员的医疗费用，这样既降低监管成本，更顺乎民心、合乎国情。

［1］ 曹永福，范瑞平．建立中国“家庭医疗账户”的伦理论证:儒家的家庭伦理、“爱有差等”及卫生改革［J］．伦理学研究，2011(1):27－31．

［2］ 邹珺，游茂．对新型农村合作医疗设立家庭账户的保险经济学分析［J］．中国卫生经济，2005，24(6):21 －23．

［3］ 胡拓坪．我国新型农村合作医疗制度建设的几个基本问题［J］．中共乐山市委党校学报，2005，7(2):50－52．

［4］ 毛正中，蒋家林．新型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战［J］中国卫生经济，2005，24(1):14－15．

［5］ 帅起先，张锐．医疗费用膨胀下社会医疗保险个人账户无效性分析——基于风险溢价理论［J］．财经政法资讯，2008，(5):26 －29．

［6］ 薛新东，赵曼．医保个人账户低效率的经济学分析［J］．中国卫生经济，2007，26(9):73 －75．

［7］ 邹萃．从个人账户到家庭账户——镇江探路医保个人账户改革［J］．中国社会保障，2009，(11):74 －76．

［8］ 郝潇，袁兆康，兰希林，等．江西省新农合两种门诊补偿模式的比较分析［J］．中国社会医学杂志，2010，27(4):244－246．

［9］ 钟邃，周晓媛，曹念东，等．成都市新型农村合作医疗家庭账户效果分析［J］．现代预防医学，2006，33(1):18－20．