浅论国际医疗援助中的患者知情同意权*

徐青松

(第二军医大学法学教研室，上海 200433，qingsongxu@yahoo.com.cn)

1 患者知情同意权在国际医疗援助中遭遇尴尬

在国际医疗援助行动中，由于受援助国或地区往往条件艰苦、环境危险，加之患者疾病的随机性高、创伤损害程度大、家属陪同少、救治时间紧急以及医务人员超负荷地工作等诸多因素制约，知情同意权的实施面临着严峻挑战。

面对受援助国或地区急需救治的患者，在时间就是生命的紧急状态下，是遵照《赫尔辛基宣言》里的“承认患者本身的主体性，告知获得同意后实施治疗”［1］的伦理观念进行抢救和治疗，还是采取紧急情形下法律赋予医生的紧急处置权，打破常规术前履行告知手续，在未征得患者同意并签字的情况下实施坚决果断、务实高效的紧急救治?对此，医疗援助者往往处于伦理两难境地。

2 国际医疗援助中医患关系的独特性

2.1 医患关系的复杂多变性

国际医疗援助中医患关系的情况比较特殊，具有其自身的复杂多变性。就政治而言，它涉及国际组织，甚至可能是多国政府或地区;就部门而言，它涵盖了完成医疗援助的所有相关部门;就宗教信仰而言，它是多种宗教信仰交汇融合的一种大型国际交流活动。正因如此，国际医疗援助行动中能否对患者进行有效救治，它需要联合国、国际组织以及相关国政府各部门间的广泛协作。这种背景下的医患关系往往受援助的性质、患者的数量、医疗环境、有无快速的医疗救治等诸多因素制约。

2.2 医患关系的临时应急性

相对于其他援助而言，国际医疗援助周期短、阶段性强，当临时性的援助任务完成后，医务人员又将回到原来的工作岗位上继续工作。国际医疗援助中的医患关系临时应急性特点尤为明显。由于国际医疗援助救治的大多是小规模、短时期和临时性的患者，对疾病较轻的患者诊治较简单，但针对慢性和长期性疾病的诊治就变得十分艰难。病情的性质往往决定需治疗时间的长短和治疗效果是否显著，一旦患者病情决定需要长期治疗，那么患者病情的预后情况不确定性就会增加。

2.3 患者自主选择权相对弱化

由于国际医疗援助面对的往往是处在战争、自然灾难或极度贫困的国家或地区的急需救治的人群，加之，当地医疗环境又极为恶劣，医疗资源和设施极度匮乏，医疗援助的力量与急需救治的患者需求往往严重不相称。这样的医患关系有可能出现两种后果:一是医务人员充分发扬救死扶伤的人道主义精神，最大限度救治患者;二是忽视患者知情同意权，只考虑患者近期应急治疗，未考虑远期康复机会，为患者生命质量埋下隐患。

2.4 医生和患者的角色在一定条件下可转换

医疗援助人员虽然具有相对当地医疗水平较高的医疗技术水平，但面对受援国或地区这一完全陌生且复杂的环境，尤其对于一些当地特有的疾病，现代医疗诊治手段不一定奏效，但是当地民众通过长期经验总结出的治疗方法往往效果比较好。因此，医疗援助中的特殊环境使得医生和患者的角色在一定条件下可以相互转换。

3 国际医疗援助中落实患者知情同意权应注意把握的问题

3.1 人本理念至上

国际医疗援助除了遵循国际人道主义原则外，还应遵守联合国的相关规定。根据有关规定，对所有需要提供医疗救助的人员，只要是临床需要和医疗条件允许，就应一视同仁地给予上述所有人员提供医疗保障服务。重视人权保护，树立人本理念，医疗机构应尊重所有患者隐私、宗教信仰和民族习惯。未经本人同意，不得进行HIV检测和公开结果。［2］如关于对待艾滋病患者，联合国医疗政策规定，对需要诊治的伤病患者或疑似HIV/AIDS伴发病症患者，在诊断上采取非强制性、非歧视性的自愿原则，尊重患者知情同意权并保护其隐私。一旦诊断出感染上HIV/AIDS需要转院诊治的病人，可以在转院申请文件中提示性地注明患者是否有慢性消耗症状，但不必写出HIV检测结果。［3］

3.2 强化时效救治意识

能否及时有效的救治患者，是对国际医疗援助成员的根本性考验。在伤病员多、时间紧迫的紧急情况下，若要在一方根本不具备“知情”后“同意”的条件下，坚持告知患者并获得其“同意”后再实施治疗，实际上往往很有可能损害的是患者真正的生命健康权益。因此，医疗援助人员应强化时效救治意识，根据现实特殊情况坚决果断、务实高效地实施紧急救治，尽可能在第一时间获取信息、第一时间到达现场、第一时间进行救治，只有在最佳时机进行最适宜的医疗救援，才能取得最佳诊治效果。

3.3 采用人性化的沟通方式

在国际医疗援助这一特殊场景下，医疗供需的巨大反差，对医务人员落实患者知情权是一种巨大考验。面对大量需要救治的患者，无论是伦理观还是法律义务，都在拷问着医疗援助工作者的“责任心”和“良知”。［4］无论在何种情况下，医疗援助人员都应本着人道主义原则执行好患者的知情同意权。良好的告知需要使用通俗易懂的语言，要恰到好处地向患者告知治疗可能出现的风险及各种可能的预后，既让患者了解，但又不至于加重其心理负担。

3.4 落实患者知情同意权的评价原则

无论从法律还是伦理角度，知情同意都是保障医患关系和谐的基本原则。笔者以为，知情同意书是否签署并不能用来判断知情同意实施的效果，获得有效的知情同意效果才是落实知情同意的真实初衷和意义所在。落实患者知情同意权就是要确保患者享有信息充分告知权、确保患者对信息的完全理解、确保患者对诊疗措施的自主选择和确保知情同意的内容符合伦理与法律原则。［5］在国际医疗援助这一特定背景下，尤其是当知情同意权与紧急救治权发生碰撞时，正确的选择应该也只能是本着生命第一的原则，以简洁、高效和科学严谨的工作态度去实施抢救工作，尽可能多地抢救生命，减少伤残。

［1］汤金洲，郭照江.灾害医学紧急救治中的伦理冲突［J］.中国医学伦理学，2001，14(2):28 －29.

［2］岳增文.维和行动卫勤保障特点及应把握的几个问题［J］.解放军医院管理杂志，2008，15(1):15.

［3］徐青松.我军维和卫勤保障行动法律问题探析［J］.军队政工研究，2012，13(2):91.

［4］林志芳，任保荣.将语言沟通技巧运用于临床健康教育程序［J］.健康心理学杂志，2000，18(4):376－378.

［5］金霞，梁红娟，李刚，等.关于医疗知情同意书使用现状的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):130 －131.