探索护士分层管理 提升护理管理科学化水平

于晓初

北京协和医院于1921年建院，2011年9月16日医院迎来了90华诞。在党和国家的高度重视下，在人民群众的信任支持下，经历了90年的风雨历程，医院已发展成为一所集医、教、研于一体的三级甲等综合性医院，并被列为全国疑难重症诊治指导中心之一。2011年，在各级领导的关心和指导下，在全院员工的共同努力下，北京协和医院各项医疗指标全面飘红，再创新高。医院门诊量、住院量、手术量较2010年有明显升高，平均住院日由10天下降到9.5天。

护理队伍占医院总员工的33%，是医院的重要组成部分，曾多次为医院争得荣誉。作为卫生部首批“优质护理服务重点联系医院”、“护士岗位管理试点医院”以及“国家临床重点专科—专科护理专业项目”单位，全体协和人深受鼓舞，深感责任重大。为了更好地完成政府重托，为老百姓提供更加满意的服务，医院实施一把手工程，从人、财、物等各方面不断加大对护理工作的支持，并带领全院护理人员锐意进取，开拓创新。2011年医院被评为“卫生部优质护理服务考核优秀医院”，8个病区获北京市“优质护理服务示范病区”，也是北京市获“优质护理服务示范病区”最多的医院。两年多的实践与探索，优质护理服务覆盖了医院100%的普通病房，目前已向门诊、急诊等部门延伸，均取得了显著成效。

1 切实落实以人为本的服务理念 推进优质护理服务持续进步

2011年在建院90周年之际，医院提出了“待病人如亲人，提高患者满意度；待同事如家人，提高员工幸福感”的办院新理念。该理念高度概括了医院的服务精神，细化了医院的服务要求，为切实落实以人为本的服务理念指明了方向。

护理工作从优化流程、细化服务、加强护士培训、全面落实责任制整体护理着手，进一步保障患者安全，满足患者身心需求，不断提升护理服务水平，为提高医院整体服务水平、改善广大患者就医感受做出了重要贡献。在医院每季度开展的第三方患者满意度调查中，患者的满意度持续提升，由原来的94.5%提升到98%，并在卫生部开展的77所医院第三方满意度调查中名列前茅。

为充分调动广大护士的工作热情，医院不断加大投入，提升临床一线护士各项待遇。例如，医院给优质护理服务病房的护士津贴每年达500万～600万元；每月给在重症监护、感染控制、化疗等特殊岗位上工作的护士发放300～500元的特岗津贴；2011年年底拿出274万元奖励上夜班多的护士等等。这些举措使临床一线护士每月平均增加了1000～2000元的收入，充分肯定了护士工作的价值。同时，医院设立了百人计划与全员培训，在经费和名额分配上给予护士倾斜，为护士职业成长创造机会，仅2011年就派出30余名护士参加出国出境培训，2012年又拟派出50名护士参加各级学会的专科护士认证培训，在提高医院整体护理水平的同时，也帮助护士完成自我职业提升。

2 以分层管理为切入点 全方位提高护理管理科学化水平

随着护理事业的不断发展，我国护理队伍不断壮大，护理工作的专业价值与社会需求不断凸显，护理管理亟待由经验性向科学性转变，由粗放式向精细化转变。我院自2006年开始探索护士分层管理，至今形成了较为完善的管理框架，对于提升临床护理质量、稳定一线护士队伍、贮备护理人才等方面均起到了积极的作用。在工作中，本着 “合理使用、科学考评、保障质量、促进发展”的原则，根据实际情况，医院设置了技术岗位、管理岗位和教学岗位3种岗位，并分别进行分层管理，为护士构建较为清晰的发展路径。

2.1 技术岗位分层管理

2.1.1 护士层级的划分及基本任职条件。依据护士的能力、职称、学历和年资将护士分为4个层级，即N1～N4，其中护士的工作能力是层级划分最主要的参考依据。N1级护士为成长期护士，主要由工作3年及以下的护士和轮转护士承担；N2级为熟练期护士，主要由工作3年以上的护士和低年资护师承担；N3级为专业精通型护士，主要由高年资护师和主管护师承担；N4级为最高层级的护士，相当于临床护理专家，主要由高级职称的护士和专科护士来担任。通过护士层级的合理划分，构建了科学的护理人才梯队。

2.1.2 各层级护士的职责与使用。与责任制整体护理相结合，制定每一层级护士的工作职责，不同层级的护士依据其能力的不同承担病情轻重、复杂程度不同病人的护理，充分体现了各层级护士的价值。N1级护士主要负责病情较轻病人的护理、一般专科护理和病人的健康指导等；N2级护士主要负责较重病人的护理，完成特殊专科护理，进行病人健康指导，参与危重病人抢救等；N3级护士主要负责重症病人的护理、危重病人的抢救、专科护理指导、临床带教等；N4级护士主要负责危重病人专科护理，咨询会诊及专科门诊，临床专科指导，危重疑难查房，护理科研，持续质量改进等工作。

2.1.3 建立护士分层培训体系。为了满足不同层级护士的工作和发展需求，医院制定了不同层级护士的培训内容，并采取不同的课程设置，以多种培训形式，多种培养途径落实相应的培训计划，保证了培训效果。N1～N2级护士培训的重点在于稳固基础，培训内容以基本理论、基本知识、基本技能为主，培训的形式主要为理论学习与科室轮转；N3～N4级护士培训包括个案护理、循证护理、疑难重症护理等，采用固定科室培养以及专科护士岗位培养相结合的形式进行，重点帮助他们扩宽知识面，提升专业度，胜任专科、专家角色。为了给护士提供更多的培训平台，医院不断地拓宽护理人员培训途径，形成了以护理岗位需求为导向的护理人才培养模式。目前医院在重症监护、手术室、急诊急救、肿瘤、血液净化等多个专业培养了近百名专科护士，提高了护士的专业水平，提升了护理服务质量，实现了病人和护士的双受益。

2.1.4 细化各层级考评及晋级标准。科学绩效考核、工效挂钩考评机制是实现公立医院人事和分配制度改革的重要环节，也是建立优质护理服务长效机制的重要举措。在护士的绩效考核方案中，为充分体现“多劳多得、优劳优得”的分配原则，将护士的工作表现、工作质量、工作量、患者满意度、岗位风险等纳入为考核要素。同时，由于各层级护士的工作内容和工作重点的不同，为全面体现公平公正的原则，在不同层级护士的绩效考核过程中，为不同的考核要素设置了不同的权重比例。考核结果与晋级、晋升、学习机会和评选优秀挂钩，充分发挥了绩效考核的激励作用。

同时，医院还制定了不同层级护士晋级标准，各层级护士在达到相应层级的基本年资、完成相应的培训和教学科研要求，通过相应级别的理论操作考试，并通过同行及各相关部门的综合评定后，便可以晋级上一层。这种晋级标准，以护士的能力作为主要的考核因素，有利于促进护士不断成长进步，形成合理护理人才梯队。

2.2 管理岗位及教学岗位

2.2.1 制定各岗位任职条件。医院根据各岗位的工作要求，在学历、职称、工作年限、管理经验、教学水平、外语水平等多方面制定并公布相应的任职标准，使各岗护士在晋升过程中有章可循、有据可依，以保障岗位管理科学有序的进行。

2.2.2 明确各岗位工作职责。医院护理部为各岗位护士设置了明确的工作职责，包括临床教学教师职责、病房护士长职责、总护士长职责、护理部副主任职责、护理部主任职责等。各岗职责内容涉及临床教学、护理科研、护理管理、绩效考核、协调沟通、质量控制等多角度，以使护理教育者及管理者切实履行职责，落实每项工作内容，扎实推进护理教学、管理工作的顺利开展。

2.2.3 采用分层次培训体系。为紧密结合临床实际工作需要，医院护理部制定了完善的培训体系，为各岗位护理人员提供针对性培训。教学老师层面的培训内容主要是教学方法、授课技巧、科研设计等；对于护士长岗位，围绕病房管理的实际需要，主要进行管理技巧、护理质量改进和循证护理等方面的培训；对于总护士长，从其统筹大科管理的层面，制定了关于领导能力、管理艺术、流程再造等课程。各岗培训项目内容丰富，各有重点，各有特色，循序渐进，落实到位，成效显著。

2.2.4 各岗位绩效及晋升制度。在绩效考核方面，结合各岗护理风险及责任程度、工作质量、工作量、教学科研管理水平、执行力及出勤情况等各方面因素，最终进行综合评定。在各岗位的聘任方面，医院采取竞聘上岗的形式以公开公平的方式进行选拔，并每两年进行一次，为更多的优秀人才提供机会。

3 总结

护士分层管理是护理管理工作的一项改革，是一项涉及管理理念、管理模式、管理方法的多方位改革，是一个需要不断探索与完善的过程。回顾过去6年的探索与实践经验，有如下4点体会：

3.1 分级客观公正

在全院公布各层级管理办法，明确分层管理相关的各项制度，促进分层管理办法的落实；另外一方面，公布分层护理管理办法，公示医院对各层级护士工作要求，规范了各层级护士的表现并帮助其明确了努力方向，规划了职业发展路径。

3.2 根据病房情况实施护理人员动态管理

各病房根据其特点配备不同层级的护士，同时结合责任制整体护理，根据每日病房实际情况，通过护理部-大科-病房三级管理有序调配统筹使用现有人力，实现对全院护理人员的动态管理。

3.3 强调业绩能力，绩效分配合理

在绩效考核和岗位聘任的过程中，改变了以前重年资、重职称的管理模式，以护理人员的工作成绩为主要依据，并通过竞聘上岗等形式，实现岗位聘任，真正体现公平公正的原则，切实发挥绩效考核的激励作用。

3.4 与优质护理服务有机结合，推进护理事业的可持续发展

实施护士分层管理，其内涵是将护士安排在其最适合的岗位，充分发挥其能力与水平。根据护士的能力，让其承担病情严重度相符的病人的护理，才能从根本上保障病人得到最优质的护理，也使护士的个人价值得到最大化体现，提高护士工作认同感。因此，责任制的整体护理模式与科学的护理管理体系有机结合，将是护理事业稳步持续发展的不竭动力。