实施优质护理 促进护理改革

郭燕红

“十二五”时期是实现全面建设小康社会奋斗目标承上启下的关键时期，也是深化医药卫生体制改革的攻坚时期。护理工作作为医疗卫生事业的重要组成部分，与人民群众的健康利益和生命安全密切相关。近两年，卫生部在全国卫生系统启动“优质护理服务示范工程”，各地卫生行政部门、医院管理者和广大护理专业人员高度重视、积极行动， 在实践中加深认识，弥合分歧，凝聚共识，在改革临床护理模式， 加强临床护理服务，提高护理管理水平等方面取得明显成效。不仅使医院护理服务面貌发生了巨大变化，而且对医院内部管理和外部政策氛围产生了重要影响。

1 把握方向，深入推进护理改革与发展

优质护理服务开展两年来，各级卫生行政部门和医院紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高管理水平”的工作要求，扎实推进优质护理服务，建立长效机制，努力提高护理质量，惠及广大患者。

1.1 转变了临床护理工作模式

开展优质护理服务的核心是转变临床护理工作模式。医院改革了沿用几十年的功能制护理模式，建立起“以病人为中心”的责任制整体护理工作模式。护士从原来的简单执行医嘱，仅负责打针、发药等工作，转变为关注患者的身心健康，强调人文关怀，全面履行照顾患者的护理职责，为患者提供全面、全程、规范化的护理服务。

1.2 明确了护理工作发展方向

临床护理更加强调人文精神，以满足患者需求为导向，促进护士更加贴近患者、贴近临床，运用专业知识提供高质量的护理服务，保障医疗质量和患者安全。许多医院还在门（急）诊、手术室等非住院部门积极开展优质护理，对出院患者进行回访和延续服务，促进护理工作贴近社会。护理工作的定位和发展方向在实践中进一步明晰。

1.3 得到了社会各界普遍认可

优质护理服务的扎实推进，明显地提高了患者满意度，得到患者和社会的普遍认可。2011年，卫生部委托中国医院协会开展的出院患者第三方满意度调查，以及山西、江苏、湖北、湖南、四川等省开展的满意度调查结果显示，近九成患者对优质护理服务给予高度评价。吉林等多个省份在年度行风评议中名列前茅。李克强副总理专门在2011年5.12国际护士节作出重要批示，充分肯定了优质护理服务取得的显著成效。

1.4 扩大了护理领域就业规模

近年来，我国护士队伍发展迅速，特别是深化医改三年来，全国新增加护士56万人，是我国历史上护士数量增长最快的时期，三级医院医护比达到1∶1.36，二级医院达到1∶1.13。截至2011年底，全国护士总量达到224万人，临床护理力量显著增强，医院医护比例倒置问题得到了根本扭转。护理服务已经成为扩大就业规模的重要领域，并将持续保持良好态势，具有巨大的潜在能力。

1.5 撬动了医疗服务价格调整

改革补偿机制，调整医疗服务价格是深化医改的一项重要措施。在大力推广优质护理的过程中，护理费的显著不合理问题得到各有关方面的关注和重视。浙江省的桐乡、遂昌等4个县在综合改革试点中，调整了诊疗费、护理费等5项医疗服务价格。河北、安徽、福建、河南、海南、云南等省不同程度地调整了护理费标准，并纳入了基本医保予以报销。这些做法为破除以药补医、理顺补偿机制方面有了突破。

截至2011年底，全国所有三级医院全部开展了优质护理服务，约50%的三级医院实现了全院100%覆盖；共有4859所二级医院开展了优质护理服务，占全国二级医院总数的82%，惠及越来越多的患者和群众。

总的来讲，优质护理服务这项工作起步扎实，发展状态良好，明显改善了患者看病就医的感受，有力推动了公立医院改革的深入。实践表明，护理改革的理念、方向和路径是正确的，既符合人民群众对医改的愿望和要求，也符合医院发展和护理工作发展的需要。各级卫生行政部门、医院管理者和护理工作者对护理工作高度重视，特别是越来越多的医院院长投入更多时间和精力关注护理工作，潜心研究存在的问题，亲力亲为狠抓工作落实，力度大、站位高。通过优质护理服务这一平台，护理改革与发展聚集了多方面、多层面的智慧和力量，使得大家在实践中深化了认识，形成了合力，明确了方向，为进一步促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会积累了弥足珍贵的经验，探索了较为清晰的路径。

2 理清思路，加强护士队伍科学管理势在必行

从全国宏观来看，我国现有护士224万人，占卫生技术人员总数的36%，是一支庞大的卫生专业队伍；从医院微观来看，护士约占医院医务人员总数的50%，与患者接触最直接、最密切，尤其是近年来医院护士队伍总量迅速增加，护理工作涉及患者看病就医各个环节，在保障医疗质量、促进医患和谐等方面发挥着越来越重要的作用。因此，如何管理好、建设好、发展好医院护士队伍，不仅是护理管理者面临的挑战，更是医院管理面临的课题。加强医院护士队伍科学管理，不仅是提高医疗质量、促进医院健康发展的关键举措，也是落实公立医院改革的具体体现。

2.1 加强护士队伍科学管理是调动临床护士积极性的必然选择

2011年，中国科协对全国护士从业状况的调查显示，80.1%的护士认为临床护士数量不足严重影响护理质量；54.2%的护士认为收入不能体现其劳动付出；41.8%的护士认为薪酬没有向一线护士倾斜；49.1%的护士认为薪酬没有体现岗位职责和绩效的差别。另外，还有职称标准不合理、编外护士权益不保障、护士职业发展不明确等。这些结果折射出医院护士队伍中存在的一些问题，例如：按身份管理，造成护士同工不同酬；根据科室、医生收入进行分配，多劳不多得；绩效考核倚重考试、论文，职称晋升与临床经验和工作能力脱节，缺乏职业发展方向和动力等等。这些问题积聚已久，并且随着护理服务内涵不断丰富和外延不断拓展，护士的岗位职责、工作付出与其“硬待遇”和“软待遇”不匹配的矛盾显得日益突出，亟待解决。

分析这些问题产生的原因，纵然有外部环境和政策的因素，诸如人员编制、护理服务价格等，但更多的问题可以通过加强医院内部管理加以解决，例如合理配置护士人力，建立有效的绩效考核和激励机制，制定倾向临床的职称评定标准等，这些并不受外部环境和政策的制约。如果只是一味地等待和依靠外部体制机制的建立完善，那么工作就会处于被动局面，开展优质护理的成效就会被稀释。因此，必须从根本上加强医院内部的科学管理，充分调动临床护士积极性，促进护士队伍的稳定和发展，提升护士的职业价值感和自豪感。

2.2 护士队伍的科学管理是提升医院管理水平的重要方面

临床护理模式的改革转变了护士的工作重心，密切了医护合作，形成全院各部门以临床为中心、医护人员以病人为中心的局面；护士管理方式的改革涉及医院的人事制度、分配机制、职称管理等多个方面，护士队伍管理面临的问题同样存在于其他专业医务人员队伍，因此，加强医院护士队伍科学管理是加强医院管理的切入点，可以由点到面，触动整个医院人员队伍的管理，从而提升医院管理水平，改善医院服务面貌。

医疗卫生行业属于特殊的服务产业，提升医院的核心竞争力不仅需要精湛的医疗技术，更需要高水平的医疗服务。一项医疗技术应用于临床，可因服务好而增值，也可因服务差而减效。特别是随着医学模式从传统的生物医学到生物-心理-社会医学模式的转变，患者的需求日益多样化、多层次，对医疗服务的内涵和外延提出了新的要求。加强护士队伍的科学管理，提高护士的服务意识和工作能力，加强护理内涵建设，是适应医院发展和人民群众需求的必然选择。护士队伍的科学管理必须站在医院层面通盘谋划、系统安排、逐步推进。

2.3 护士队伍科学管理是落实公立医院改革任务的具体实践

充分调动医务人员的积极性是公立医院改革的重要内容。公立医院改革试点工作安排明确提出，要通过完善公立医院人事管理制度，实施岗位设置管理，理顺分配机制，创造良好的职业发展条件等措施，充分调动医务人员积极性。护士约占医院医务人员总数的50%，如若先对护士管理加以改革，医院人事制度改革就完成了一大半。公立医院推进人事和收入分配制度改革，就是要破除身份界限，实施岗位管理，同时建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，完善体现医务劳动价值的收入分配机制，实现同工同酬同待遇。借公立医院改革“东风”来改革护士队伍管理方式，既可以解决当前护士管理中亟待破解的突出问题，又可以为建立以实行聘用管理和岗位管理为核心的人事管理制度奠定基础。

“十二五”期间，公立医院改革在深化医改中的地位将进一步提升，公立医院改革将由“局部试点”转向“全面推进”，医疗卫生体系建设由“重硬件”转向“重服务”。坚持公立医院的公益性质，全面推进支付方式改革，完善公立医院内部管理体制，充分调动医护人员的积极性，将是各级卫生行政部门和医院的工作重心。

2.4 推进护理工作是适应公立医院改革发展的迫切要求

随着公立医院改革试点逐步向纵深推进，需要在关键问题上进行重点突破。一是支付方式改革。目前按项目付费的支付制度，既浪费了医疗资源，也不利于调动医务人员积极性。支付方式改革将作为体制机制改革的突破口全面推进，部分地区已经试点实行总额预付、按病种付费等支付方式改革，探索了一些经验。二是控制医疗费用。医保制度的建立和发展，显著提高了群众看病就医的支付能力，但是医疗服务中存在的一些浪费现象加剧了费用的不合理上涨。控制费用就是要将不合理的费用降下来，提高有限医疗资源的利用率。三是注重内涵建设。近年来，医疗卫生事业发展迅速，部分地区和医院出现了盲目扩大建设规模，追求豪华设施等问题，却没有在降低成本、控制费用、提高医疗质量和效率等方面下功夫，内涵建设亟待加强。

医院要通过加强内部管理、完善体制机制，努力实现“三个转变”，即在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放式管理转向精细化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平，实现提高效率、提高质量、提高待遇的“三个提高”。特别是随着支付方式改革的推进，医院将主动寻求一系列节约医疗资源、提高医疗效率的举措，例如，缩短平均住院日、开展日间病房和门诊手术、开设家庭病床、鼓励延伸服务、形成医疗集团等等。在这个过程中，护理工作大有可为，护士人力的科学调配，护理服务的质量提升，护理领域的外延拓展都将发挥着不可替代的作用。

2.5 护士队伍的科学管理是推动建立长效机制的有力保障

加强医院护士队伍科学管理，要以实施岗位管理为切入点，建立科学的绩效考核、公正的分配制度、正向的激励机制，逐步完善稳定一线护士队伍、促进医院长远建设与发展的制度设计。我国目前的护士管理仍是计划经济体制下形成的管理方式，基本属于经验式管理，作为医院护理管理部门的护理部更多是承担了业务指导的角色。事实表明，原有的管理机制已经无法适应当前公立医院改革的需要，必须探索出一条新路子，建立起一个新机制。一些医院已经在护理管理方面进行改革，北京协和医院在岗位管理过程中，制定了护理岗位说明书，对全院病房赋予医疗难度和风险分值，细化护士配置标准和护士绩效考核参考因素及权重，体现多劳多得、优绩优酬；武汉同济医院在实行定岗定编、分级分类管理的基础上，制定科学、客观、公正的绩效考评体系，从护士的工作量、岗位分级、工作效果等方面进行考核，与薪酬分配相结合，完善长效激励机制；湖南省肿瘤医院经过充分的基线调查，掌握全院护士对岗位管理的意向，分析不同岗位的技术难度和劳动强度，制定并实施护士岗位设置管理、绩效管理和培训管理试点工作方案。护士岗位管理在试点过程中显现雏形并见到成效。

实践表明，各地和各医院蕴藏着巨大的改革智慧与潜力，要充分尊重基层的首创精神，坚持一切从实际出发，从医院的现状出发，在实践中寻找问题症结，探索破解办法，遵循局部试点先行、然后总结提炼、最后全面推开的原则，建立长效机制，确保护理管理改革平稳有序推进。

3 抓住机遇，推动护理管理改革的不断深入

2012年是实施“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的开局之年，未来4年医改工作启动在即,医院管理者和广大护理工作者要牢牢把握当前难得的历史机遇，围绕公立医院改革的任务安排，明确未来前进方向，加强护理管理、提高服务水平、推动体制机制创新，力争护理管理改革取得新突破。

3.1 深化护理模式改革，加强服务内涵建设

要继续坚定不移地推行责任制整体护理工作模式，切实履行好对患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等护理职责。在实际工作中，要避免只是形式上的改革护理模式，应当做到知其然、知其所以然，在强调尊重患者需求和人文关怀的同时，充分突出护理的专业价值，促进患者尽早地功能恢复，降低并发症发生率，减少不良事件和医院感染，切实发挥护理工作在增进医疗效果、保证医疗安全、提高医疗质量和效率方面的作用。医院的门（急）诊、手术室等非住院部门也要体现护理服务的人性化、专业化和规范化，探索优质护理的实践形式，突出岗位特色，在全院各部门营造优质护理服务的氛围。

随着公立医院改革的不断深入，特别是支付方式改革的全面推进，医疗服务效率大幅度提高，护理专业人员将承担更多的护理任务，因此，必须不断深化护理模式改革，在改模式的基础上，丰富护理内涵，拓展服务外延，保证医疗安全和质量，满足人民群众需求，促进护理事业、护理产业的健康发展。

3.2 创新管理机制改革，促进管理能力提升

要切实以护士岗位管理为切入点，推动护理管理的机制创新。一是建立竞争性的用人机制。这是护士队伍稳定发展的根本保障。积极推进医院人事制度改革，破除身份界限，坚持按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人机制。二是建立科学性的考核机制。这是引导护士队伍健康发展的关键环节。医院要建立以岗位职责要求为基础，以护理服务数量、质量、效果以及患者满意度为核心，公开透明、全程跟踪、动态管理的考核机制。三是建立激励性的分配机制。这是调动护士积极性的重要举措。要根据护士的临床实际表现和工作业绩，把考核结果与个人收入挂钩，向临床一线护士、骨干护士倾斜。加大绩效工资比例，拉开收入差距，形成有激励、有约束的内部竞争机制。

同时，加强护理管理干部的培训，逐步建立和完善护理管理岗位培训制度，培养一批政策水平较高、业务能力突出、管理素质优良的护理管理人员，逐步实现管理的科学化、专业化、精细化。在试点护士岗位管理的过程中，要优先选择具有较高管理水平的医院和病房，保证试点的稳妥推进。

3.3 狠抓护士队伍建设，培养临床实用型人才

优质护理服务实施以来，医院在落实护士配备标准，加强护理人才培养等方面做了大量工作，临床护理服务水平明显提高，但护士队伍的数量和质量依然是影响护理改革的重要因素。在护士队伍数量方面，部分医院的护士配置仍然不足，尽管近两年新进了上百名护士，但是由于原本护理人力缺口较大，或者缺乏有效的稳定和激励机制，使得护士数量仍然不能满足临床工作需要。在护士队伍质量方面，部分护士的能力素质有待提高，实施责任制整体护理模式，不仅要求护士具有较高的专业技术水平，能够及时观察、评估患者病情，正确实施治疗处置，而且需要具备良好的人文素养和沟通协调能力。由于长期以来忽视了这方面的工作，护士的能力水平不能完全适应护理模式的改变。因此，要进一步科学合理配置护士，大力开展护理专业人才的培训工作，要不断深化“以病人为中心”的服务理念，弘扬人文精神，提高职业素养，倡导人性化服务，培养和锻炼一批适应临床护理发展需求的实用型人才，全面提升护理服务能力和专业技术水平。

卫生部已经下发了《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》，明确提出要以推进医院实施优质护理服务为抓手，以实行岗位管理为切入点，加强护士队伍科学管理，全面提升临床护理工作水平。“十二五”期间，医药卫生体制改革还将持续深化，公立医院改革作为医改任务的一项重点要全面推进。全国医疗卫生系统应当顺应形势、再接再厉，借着公立医院改革的有利契机，实事求是、脚踏实地、精心钻研、扎实工作，逐步建立完善护理岗位管理制度，提升护理科学化管理水平，为促进护理事业在“十二五”期间实现新的突破贡献智慧和力量。