临床药师参与ICU 重症感染患者药学服务的实践和体会

石 禹（南通市第三人民医院药剂科临床药学室，江苏南通 226006）

抗感染药物的广泛使用导致细菌耐药性的变迁，使得临床经验性治疗越来越困难。院内感染，尤其在重症监护室（Intensive care unit，ICU），因收治患者病情危重、免疫功能低下及侵入性检查多等原因，此问题更加严重，且明显高于普通病房，而获得性感染病原菌变迁及细菌耐药性增加也越来越突出[1]。针对这一问题，我院开展了分科临床药师药学监护工作，将抗感染药物的合理使用作为工作的切入点，开展几年来受到了临床医师的一致认可和好评。笔者就在医院ICU参与临床药物治疗工作中的典型病例进行分析总结，希望与广大临床药学人员共同探讨研究。

1 临床药师的工作内容

1.1 坚持每日查房

因ICU的特殊性，抗感染临床药师一改普通病房上午随主任查房、下午查资料书写药历的传统方法，除每日上午参加临床查房外，还经常到病房巡视患者，对实施药学服务的患者随时进行有重点的监护，不仅可利用医院信息系统（HIS）了解其各项检查指标、实验室检查的最新结果，而且可熟悉患者病情发展程度和用药情况[2]。作为一名ICU临床药师，必须具备及时准确判断患者异常心理反应的能力，通过积极有效的心理干预，调动患者的主观能动性，同时对患者进行药学监护观察和护士用药指导，调整患者用药心理，提高患者用药依从性，以促进其身心康复。

1.2 参与ICU危重患者的会诊、治疗方案制订

ICU的各种危、急、重病例较多，其抗感染药物使用率高（100%），多为价格昂贵、广谱抗感染药物，以联用为主。临床药师在查房过程中对患者加强以抗感染药物应用为主的药学监护，提出合理用药的监护要点和建议。如患者1，男性，67岁，因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、Ⅱ型呼吸衰竭在本院呼吸科住院给予抗炎平喘、解痉平喘、抗感染（应用头孢唑肟2 g，静脉滴注，q8h，联合左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd）等治疗，后因患者病情无改善、气喘加重、端坐呼吸，血气分析二氧化碳分压（PCO2）83.3 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），氧饱和度（SO2）80%，转科ICU行机械通气治疗。入科时查：白细胞（WBC）20.40×109·L－1，中性粒细胞百分比（N%）0.95，体温（T）36.3℃。入ICU后按COPD加重期主要的治疗方案给予相应治疗，抗感染方面选择广谱哌拉西林/他唑巴坦2.25 g，静脉滴注，q8h，联合莫西沙星0.4 g，静脉滴注，qd治疗。治疗5 d效果不佳，治疗同时积极留取标本，第6天患者痰培养结果为毛霉菌生长（++）。临床药师在第一时间向临床医师建议使用两性霉素B，鉴于该药是目前唯一对毛霉菌病有效的药物，但肾毒性较大，建议使用新型两性霉素B脂质体制剂，从最小剂量（10 mg/次）起开始，逐渐加量；且使用前给予异丙嗪25 mg，肌肉注射。临床医师采纳临床药师建议。同时在该患者使用过程中临床药师积极实施用药监护，并重点对护士进行用药监护和常见不良反应的对症处理指导。该患者在使用过程中主要表现为低血钾、消化道症状（恶心、呕、腹部胀痛）、发热和肝、肾功能轻度异常等，经积极用药监护及对症治疗后减轻，未影响继续治疗。用药9 d后，患者感染基本得到控制，各项指标基本恢复正常，成功转出ICU继续治疗。患者2，男性，67岁，因急性出血坏死性胰腺炎在全身麻醉下行胰腺包膜切开引流+腹腔引流+胆囊造瘘+空肠造瘘术，术后转ICU并告病危，予多功能监护，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），予化痰、抗感染、补充有效血容量、抑制胰腺分泌、腹腔内持续冲洗、护肝、持续性静脉血液滤过（CVVH）清除炎症介质等治疗。其中抗感染临床选用头孢他啶2 g，静脉滴注，q8h，联合夫西地酸0.5 g，ivgtt，q8h。临床药师向临床建议胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌；抗菌药物的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则，如喹诺酮类、头孢他啶、碳青酶烯类及甲硝唑等[3]。结合本例患者，临床药师建议停用夫西地酸改用替硝唑；但临床医师认为患者经历腹部大手术，现腹部伤口暴露，每天胰床腹腔持续灌洗，阳性菌感染几率较大，须预防性使用夫西地酸，未接受临床药师建议。但夫西地酸应用第2天患者肝功能较前变差，临床药师认为夫西地酸钠影响患者肝功能且细菌培养阴性，继续用药无依据，应考虑停药，改用替硝唑继续抗感染，同时继续监测患者肝肾功能。后患者细菌培养+药敏试验回报：鲍曼不动杆菌（+）且对头孢他啶敏感。治疗8 d后家属联系转南京军区总院继续治疗，患者住院期间总体用药效果较好，后跟踪该患者逐渐康复好转出院。

1.3 对ICU护士合理用药进行指导

在ICU住院患者中，由于各种原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困难，经鼻或口插管、气管切开。临床药师针对此问题对护士合理用药进行指导：如指导护士肠溶药物不能研碎进行口服，这样会降低药效，同时会对胃及黏膜产生不良反应；对于缓释片与控释片，研碎不仅起不到缓释与控释的作用，甚至可造成血药浓度过高而引起毒性反应。同时应根据鼻饲用药的品种与药动学特点合理地安排鼻饲时间及吸痰时间，得到了护士的支持与赞扬。而对于特殊的患者，如前述患者1应用两性霉素B脂质体时临床药师则叮嘱护士该药不可用生理盐水溶解，应以5%葡萄糖注射液溶解后于6 h内静脉滴注，且滴注速度宜缓慢（滴注速度不得超过30滴/min）；滴注浓度不宜大于0.15 mg·mL－1，且滴注前后均要求护士用等渗葡萄糖静脉滴注，以避免药液滴至血管外和防止静脉炎的发生[4]；同时静脉输液瓶应加以黑布遮光，以免药物效价降低。ICU患者经常出现胃潴留，在临床药师的建议下护士在每次鼻饲前要抽吸胃管，观察胃内容物的外观和数量，了解患者的消化情况，观察胃内有无潴留、出血、胀气等。如果抽出物是上次喂的食物，说明未完全排空，若残留量＞100 mL，则提示有胃潴留，需延长输注间隔或暂时停止鼻饲；或将胃内潴留物抽干净后，按常量减半进行鼻饲；同时可加服胃动力药，如多潘立酮、西沙必利，以促进胃排空。而对于抗生素相关性腹泻、药品不良反应的及时发现等临床药师也起了重要的作用。

1.4 参与医院申购新药、临时用药的评审

笔者在医院同时负责临床内科各病区申购新药、临时用药的评审工作，其中抗感染药物的申购大多由ICU、呼吸科提出，抗感染药师深入临床工作的开展简化了该步骤，同时可以从患者病情和医师用药需求的角度出发，更加合理地满足患者的临床需要，真正做到以人为本，以临床为导向。此外，临床药师与药库药品采购员建立积极的联系，可以将新进药品信息第一时间向临床反馈，在临床药师参与药学服务中起到了积极的作用。如积极为患者1临时申购两性霉素B脂质体，在第一时间让该患者用上了该药，同时可将该药品的有关信息在第一时间提供给临床。做到一切以患者为中心，围绕合理用药，由点到面，逐步、多层次在全院开展临床药学服务。

2 体会

2.1 选好切入点，深入临床，定点服务

笔者在选定专职抗感染临床药师之前曾轮转医院内、外、妇、儿、老年科等多个临床科室，发现科室太多，服务对象太杂，知识体系无法建立，对临床知识和实践的积累比较混乱。后以抗感染药物为主的临床药学监护作为工作的切人点，主要服务ICU及呼吸科等使用抗感染药物为主的科室，发挥专业强项，以点带面，逐渐扩大到对患者进行安全用药指导、实施治疗药物监测、对处方和用药医嘱进行适宜性审核、收集临床药品不良反应及药物安全性和有效性等信息、建立临床药学信息系统、提供患者出院带药用药指导和临床用药咨询服务、参与各科室会诊、指导临床合理使用抗感染药物等药学服务范围，收到了较好的效果。

2.2 临床药师在工作中需要的素质

通过多年临床药学工作的开展，笔者深刻体会到临床药师除应具备系统的药学知识外，还必须具备一定的临床知识与专业方向知识。例如在ICU除掌握ICU病房常见疾病如各类型休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等药物治疗原则外，还要掌握其常见病原菌及其耐药菌如产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）细菌的耐药机制及预防对策、肠内外营养适应证与禁忌证、心肺复苏的操作等。另外良好的沟通能力也是临床药师应具备的素质，在实际工作中，临床药师面对的不再只是药物，更多的是要与医师、护士及患者建立相互信任的关系，只有相互沟通、配合，才能达到最理想的治疗效果。目前临床上大部分的医务人员对临床药师的工作比较理解，也很支持。在现今药品繁多、医疗纠纷比较多的情况下，医师也很希望有人能分担部分工作。因此，药师应该不断提高交流沟通的艺术性。除此之外，临床发现问题的能力、重视实践负责的态度、有问必答的精神、临床思维能力的培养、知识水平的不断积累等都是临床药师应具备的专业素质。

2.3 密切与相关科室的联系与合作

临床药学监护的模式，必须是药师坚持走入病房，为患者提供高技术含量的、全新的药学技术服务。因此临床药师除参与查房与临床医师、护士协作之外，还应积极与医院相关科室如实验室检查、细菌室、院感染管理科、药库、信息科、设备科等相关人员取得联系，抓住临床医师的关注点及兴趣点。例如笔者通过与以上相关科室人员的积极联系，将医院新进药品信息、细菌培养及耐药结果、药物与治疗学委员会动态、处方点评结果、月度抗感染药物使用前10名的相关药学评价、血药浓度分析结果、药讯、药品不良反应相关资讯等第一时间向临床反馈，起到了桥梁作用。

3 总结[5～10]

临床抗感染药物的使用已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段，药物在特殊患者体内的药动学特点、药品不良反应观察、药学监护侧重点的指导、依据病原学及抗菌谱合理选药、新药及临时用药的评审工作等均需要临床药师的参与。尤其是在ICU，其院内感染发生率高且耐药严重、用药涉及面广、难度大。临床药师应该有信心，也有必要介入到日趋复杂的抗感染药物治疗工作中，这就要求临床药师在临床工作中不但要具备有扎实的药物治疗及临床医学基础知识，同时要不断补充临床治疗实践经验，与医师间互补，增强与医、患者间的沟通，通过与相关科室的联系与合作，及时将在药学服务中获取的信息反馈于临床，才能有效地介入临床治疗工作中[5]。而通过药学服务做到合理用药不是一句口号，而是临床药师工作的最终目标[6]。以“患者为中心”的药学服务实施过程不仅是一门科学，更是一门艺术，临床药师则是架起这座科学通往艺术桥梁的缔造者，临床药学的工作必将成为医院药学工作中一道亮丽的海岸线[11～14]。

[1]赵 蕊，吴翠芸，吴 礼.重症监护室临床药师服务模式探索[J].中国药学杂志，2007，42（8）：639.

[2]李玉莹.1例慢支合并支扩继发感染患者的药历及用药讨论[J].实用药物与临床，2009，12（6）：420.

[3]张维东.急性重症胰腺炎非手术治疗的具体实施[J].中国医药指南，2010，8（35）：34.

[4]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：239.

[5]李珂佳，黄 健，崔 岚.药学服务需求及临床药师工作模式探讨[J].中国药房，2010，21（18）：1 722.

[6]Horn E，Jacobi J.The critical care clinical pharmacist：Evolution of an essential team member[J].Crit Care Med，2006，34（3）：46.

[7]吴建华，张 丹，蒋玉凤.临床药师在外科ICU中的药学实践[J].中国药房，2011，22（26）：2 484.

[8]马满玲，李丹露.突发事件中临床药师的作用探讨[J].中国药房，2010，21（41）：3 858.

[9]张 民.临床药师参与1例术后出血患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2011，22（38）：3 642.

[10]李文军.临床药师干预后医师用药61例分析[J].中国药房，2011，22（2）：188.

[11]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[12]吴永佩，颜 青.临床药师参与临床药治疗工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（20）：1 588.

[13]罗德诚，陈文彬.临床药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2000：343.

[14]陈永志，王亚群，乔 建.380例院内下呼吸道感染细菌耐药性及临床用药分析[J].中国药房，2007，18（20）：1 538.