我院4种常见致病菌耐药率与多种抗菌药物使用量相关性研究

陈 静，黄 峰，王 伟（新疆医科大学第五附属医院药剂科，乌鲁木齐830011）

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药性问题变得日益突出，因此定期观察致病菌耐药情况、及时调整临床用药方案，对减少耐药株的产生有着十分重要的意义[1]。笔者对我院2009－2010年抗菌药物使用情况，4种主要致病菌如鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）、肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）、大肠埃希菌（Escherichia coli）的耐药情况及抗菌药物使用量与细菌耐药性变异之间的相互关系进行调查与分析[2]，旨在为临床合理使用抗菌药物、降低细菌耐药率提供依据。

1 资料与方法

1.1 标本来源

来自我院检验科细菌室收集的2009－2010年各科室送检的标本。

1.2 细菌鉴别和药敏试验

使用法国生物梅里埃公司全自动微生物分析仪VITEK32及配套试剂进行细菌鉴别和药敏试验。质控菌株采用大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 200603。

1.3 细菌耐药率

来自我院2009－2010年检验科公布的统计结果。

1.4 抗菌药物使用量

来自我院2009－2010年医院信息系统（HIS）中统计的数据。统计的抗菌药物包括头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、头孢噻肟、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦，以“g”为单位。

1.5 数据处理

限定日剂量（DDD）依据世界卫生组织（WHO）规定的剂量和《中华人民共和国药典》（2010年版）、《新编药物学》（第16版）及药品说明书推荐的剂量。用药频度（DDDs）的值越大，说明使用频率越高。

利用SPSS 16.0软件，将每季度每种抗菌药物的DDDs分别与本季度和下季度细菌耐药率以秩相关法进行相关性分析，相关系数分别用r1和r2表示。

2 结果与分析

2.1 9种常用抗菌药物的DDDs统计

9种常用抗菌药物的DDDs统计见表1及图1。

由表1和图1可知，左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素的DDDs总体上呈上升趋势。其中头孢哌酮/舒巴坦2009年第三季度到2010年第二季度增长幅度较大，而2010年第三季度明显下降，之后又上升；庆大霉素从2010年第一季度起有较大幅度的增长；头孢吡肟2010年第四季度较之前各季度明显增加，而头孢噻肟、亚胺培南、美罗培南、头孢西丁则变化较为平稳。同时还可以看出，总体上左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素的使用频度较大。

表1 9种常用抗菌药物的DDDs统计Tab 1 DDDs of 9 commonly used antibiotics

图1 9种常用抗菌药物的DDDs变化Fig 1 The changes of DDDs of 9 commonly used antibiotics

表2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2009－2010年耐药率统计（%）Tab 2Resistance rate of E.coli and KPN during 2009－2010（%）

表3 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌2009－2010年耐药率统计（%）Tab 3Resistance rate ofA.b and PAduring 2009－2010（%）

图2 鲍曼不动杆菌2009－2010年耐药率变化Fig 2 The changes of resistance rate of A.b during 2009－2010

图3 大肠埃希菌2009－2010年耐药率变化Fig 3 The changes of resistance rate of E.coli during 2009－2010

2.2 4种常见致病菌的耐药率

4种常见致病菌的耐药率统计见表2、表3及图2、图3、图4、图5。

由表2、表3及图2、图3、图4、图5可知，头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率较低，平均维持在3%以下；头孢他啶对鲍曼不动杆菌的耐药率基本平稳，保持在20%左右；头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药率持续上升，2010年第四季度已达到50%以上，与2009年第一季度相比平均增长近40%；庆大霉素对大肠埃希菌的耐药率持续增长，2010年第四季度与2009年第一季度相比增长了44%；头孢他啶对铜绿假单胞菌的耐药率从2009年第四季度开始直线上升，截止到2010年第四季度增长了近62%，达到87.88%。

图4 铜绿假单胞菌2009－2010年耐药率变化Fig 4 The changes of resistance rate of PA during 2009－2010

图5 肺炎克雷伯菌2009－2010年耐药率变化Fig 5 The changes of resistance rate of KPN during 2009－2010

表4 5种抗菌药物的DDDs与鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率的相关性统计Tab 4 Correlation between the DDDs of 5 antibiotics and resistance rate ofA.b and PA

表5 6种抗菌药物的DDDs与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率的相关性统计Tab 5 Correlation between the DDDs of 6 antibiotics and the resistance rate of E.coli and KPN

图6 下季度铜绿假单胞菌耐药率与头孢他啶DDDs的关系Fig 6 Correlation between the DDDs of ceftazidimine and the resistance rate of PAin the following quarter

图7 下季度铜绿假单胞菌耐药率与庆大霉素DDDs的关系Fig 7 Correlation between the DDDs of gentamicin and the resistance rate of PAin the following quarter

2.3 耐药率与用药频度的相关性

耐药率与用药频度的相关性统计见表4、表5及图6、图7、图8（表4、表5中，r1表示抗菌药物DDDs与本季度细菌耐药率的相关性，r2表示抗菌药物DDDs与下季度细菌耐药率的相关性）。

由表4可知，头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、亚胺培南、庆大霉素的DDDs与本季度和下季度鲍曼不动杆菌对其耐药率无相关性；而头孢他啶和庆大霉素的DDDs与下季度铜绿假单胞菌对其耐药率有相关性（P＜0.05）。

由表5可知，头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、头孢他啶、亚胺培南、庆大霉素的DDDs与本季度和下季度肺炎克雷伯菌对其耐药率无相关性；而庆大霉素的DDDs与下季度大肠埃希菌对其耐药率有相关性（P＜0.05）。

结果显示，所有抗菌药物的使用量与本季度细菌对其耐药率均无相关性；部分抗菌药物的使用量与下季度细菌对其耐药率有相关性。其中，头孢他啶和庆大霉素的使用量与下季度铜绿假单胞菌对其耐药率呈正相关，分别为r＝0.764，P＝0.046和r＝0.864，P＝0.012，见表4；庆大霉素的使用量与下季度大肠埃希菌对其耐药率呈正相关，r＝0.771，P＝0.042，见表5。

图8 下季度大肠埃希菌耐药率与庆大霉素DDDs的关系Fig 8 Correlation between the DDDs of gentamicin and the resistance rate of E.coli in the following quarter

3 讨论

抗菌药物耐药性的产生是由许多关联因素引起的复杂问题，抗菌药物的使用是产生耐药的关键所在，特别是广谱抗菌药物的泛用，因其在医院的应用率最高，因此在遏止细菌耐药的问题上，医院环节特别重要。经统计发现，革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌都是引起医院内感染的重要致病菌，临床上治疗非常棘手。

肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的常见菌，是引起医院感染的主要致病菌之一，因ESBL能水解第3代头孢菌素类抗生素及单环β-内酰胺类如氨曲南，并诱导细菌对这些抗生素产生耐药的β-内酰胺酶。虽然体外药敏试验对第3代头孢菌素敏感，但临床治疗可能失败，因此，应将结果报告为中介或耐药。大量地在无药敏监测下广泛应用抗生素，使细菌耐药率呈逐年升高趋势，提示临床合理应用抗生素、降低细菌耐药率、减少不良反应，对有效控制医院感染，具有重要意义[3]。

铜绿假单胞菌在医院感染病原菌中检出率很高，在下呼吸道感染最常见；在科室分布中以重症监护室居首位，呼吸内科次之。因此，对铜绿假单胞菌耐药性变迁的检测也愈显重要，也是临床治疗重要的参考依据之一[4]。铜绿假单胞菌具有多药耐药性，对多种抗菌药物呈天然耐药，给临床抗菌治疗带来了极大的困难。其主要耐药性可能与以下耐药机制有关[5]：（1）产生抗菌活性酶，如β-内酰胺酶、金属酶、氨基糖苷钝化酶等；（2）改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白（PBPs）、脱氧核糖核酸（DNA）旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用；（3）外膜通透性降低，如外膜微孔蛋白OprD2的缺乏或丧失；（4）生物膜形成，细菌生物膜在铜绿假单胞菌感染中广泛存在，是导致抗菌治疗失败的重要原因之一；（5）主动泵出系统等，其中主动泵出系统在铜绿假单胞菌多药耐药性中起着主导作用。

鲍曼不动杆菌对多种抗生素具有天然耐药性，由于抗菌药物不断地出现和应用，鲍曼不动杆菌也呈现出耐药性增加的趋势，该菌呈多重耐药且耐药率高[6]。近年来，鲍曼不动杆菌已成为多重耐药菌，是院内感染的主要病菌之一，给治疗带来了极大困难。由于该条件致病菌广泛存在于自然界及人体皮肤，极易在重症监护室发生感染；又因鲍曼不动杆菌是不动杆菌属的代表菌，在医院环境中可长期存在。近年来由于广谱抗生素的应用，鲍曼不动杆菌耐药率呈逐渐上升趋势，特别是在重症监护室及一些危重患者、年老体弱者，鲍曼不动杆菌检测率较高[7]。

综上所述，通过研究我院2009－2010年医院常见革兰阴性菌耐药率的变化，发现病原菌耐药性日趋严重。笔者对革兰阴性菌的预防和治疗提出几点建议：（1）临床上应加强消毒，严格执行无菌操作，加大院内感染的监控力度，控制病原菌的院内感染。（2）为了防止耐药菌株不断增多，临床选药时应当参考近期的细菌耐药性监测结果，合理选用抗菌药物，在药敏结果报告出来后，再以实际药敏结果为依据，调整临床用药。

总之，加强革兰阴性菌检测及耐药性研究对指导临床合理使用抗菌药物、了解其流行趋势和防止医院感染有重大意义。

[1]卢 岩.细菌耐药率与抗菌药物用量相关性分析及临床治疗对策[J].中国药房，2009，20（29）：2 274.

[2]钟劲松，林耀堂，张彦东.2005－2007年某院抗菌药使用与细菌耐药性分析[J].中国药师，2009，12（4）：511.

[3]郜玉峰，李家斌.2006－2007年安徽省大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌耐药性监测研究[J].中华医院感染学杂志，2009，19（12）：1 586.

[4]黄 玲，林 慧，韩方璇.5种抗菌药物使用量与铜绿假单胞菌耐药性的相关性研究[J].中国药房，2009，20（35）：2 747.

[5]徐俊芳，吴菊芳.多重耐药铜绿假单胞菌感染[J].中国感染与化疗杂志，2007，7（2）：141.

[6]曹银光，吴红敏，刁艳蕾，等.鲍曼不动杆菌耐药性及抗菌药物的选择[J].中国病原生物学杂志，2009，4（3）：224.

[7]王 玲，侯 丽，王银娥，等.鲍曼不动杆菌的感染监测和预防[J].临床护理杂志，2009，8（4）：62.