浅谈脑出血的内科诊治体会

李 杰

吉林省九台市人民医院，吉林 九台 130500

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。近年来，随着人们生活水平的提高，代谢综合症的发病率也有所增高，尤其是北方人的高盐饮食，与高血压的发病有很大关系，而高血压和动脉硬化是直接导致脑出血的重要原因之一。当然，血液系统疾病、动脉瘤等都可以引起脑出血。大量的脑出血需要外科治疗，如壳核出血＞30ml，丘脑出血＞15ml，小脑出血＞10ml或合并明显脑积水，重症脑室出血 (脑室铸型)等。笔者仅就脑出血内科诊治谈一点体会。

1 诊断

脑出血多于动态发病，情绪激动或活动中发病可能是诱因，多数有高血压病史 (脑淀粉样血管病变引起的脑出血也可能没有高血压病史)。局造性神经系统功能缺损的症状如偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等，还有头痛呕吐、瞳孔缩小等颅内压增高的表现，有的也有头晕、共济失调、眼震、发热、意识改变、呼吸改变等，结合头部CT的高密度影或脑室铸型，一般不难诊断。现在随着CT、MRI的出现，一般已不用脑脊液检查。对于脑出血，核磁亦没有CT用的广泛，因为CT已能明确诊断，且做核磁的时间较CT长，病人无法耐受。该病也要与大面积脑梗死或镇静催眠药、酒精中毒、CO中毒及低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症脑病等相鉴别。大面积脑梗死的颅内压增高症状与脑出血极为相似，结合头部CT或MRI就可以鉴别。脑梗死在头部CT上表现的是低密度影，中毒类和其他脑病多有明确的病史，头部CT正常。糖尿病人服药过量或不进食，较易发生低血糖，严重者会昏迷，化验血糖就会明确诊断，临床上这类病人很多见。

小量脑出血通过严格控制血压、合理治疗，就诊时间早，脑出血对脑组织的压迫时间短，随着病程延长，可以吸收，不留后遗症。也有部分病人呈进展性，可遗留肢体障碍及言语障碍或癫痫等。大量的脑出血可以直接导致死亡，其凶险度不亚于心肌梗死、主动脉夹层及急腹症等。病情的轻重取决于出血部位、出血量及有无并发症。脑出血分为基底节出血 (壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血)，壳核出血表现为典型的三偏，丘脑出血常有丘脑痛。脑叶出血 (颞、枕、额、顶叶)，颞叶常出现精神症状、癫痫;枕叶可有视野缺损。中脑延髓及小脑出血，小脑出血有小脑受损症状，如共济失调、眼震、眩晕等。脑干出血大于5毫升，比较凶险。脑室出血可以有单纯性脑室出血或其他部位出血破入脑室系统，如果血压允许，可以微创引流。脑干、丘脑和大量脑室出血者预后较差。脑出血的致死原因是脑水肿、颅内压增高及脑疝形成或合并症发生，如肺水肿、呼吸衰竭等。

2 治疗体会

2.1 脑出血病人急性期 需要卧床休息，尤其是头部要制动，控制情绪和低盐饮食。控制血压至关重要，当血压＞200/110mmHg时，可给予降压药，能口服的口服，不能口服的给予乌拉地尔50mg/500ml静滴，调整滴速，10-30滴/分，当收缩压在 180-200 mmHg或舒张压在 100-110mmHg之间时，可密切监测血压。临床上我们观察收缩压维持在140-160mmHg之间，相对安全，但也不能使血压降得太低，血压下降过快会引起脑低灌注，可并发脑梗死。脑出血恢复期应积极控制血压，尽量使血压控制在正常范围内，以防脑出血再发或引起其他并发症。

2.2 降低颅内压 视病情给与甘露醇125毫升-250毫升，每6-8小时或12小时一次静滴，疗程7-10天，尤其是老年人合并心衰、肺水肿的病人，为减少液体量，以免加重心衰，每次给与甘露醇125毫升，随着病情缓解，逐渐减量至甘露醇每12小时一次静滴时可以停药。临床研究发现甘露醇125毫升的脱水效果不亚于250毫升的甘露醇的脱水效果。可以用速尿20-40毫克，一日二次静注，与甘露醇交替使用增强脱水效果。但此时一定要注意电解质和肾功能，尤其对不能进食和昏迷的患者更应注意。临床上也有脱水至脱水热、电解质紊乱危及生命的病例。甘油果糖脱水作用较缓和，每12小时250毫升静点。现在多主张1-5毫升以下的脑出血可以不用脱水剂，因为较小量的脑出血脑水肿、颅内压增加及脑组织受压，如果血压控制好，脑出血可以自行吸收。

2.3 止血治疗 对蛛网膜下腔出血的病人，可以给予6-氨基乙酸6.0～10.0克静点一次，或氨甲环酸1.5g静点，或立止血1.0～2.0U/20ml静注，可以维持2～3周。动脉瘤引起的脑出血，可以止血，甚至手术治疗。对高血压动脉硬化的脑出血作用不大，通常在脑出血的6小时内给与静点一次。

2.4 其他治疗 包括吸氧、导尿、按摩肢体、营养及电解质，镇静、抗感染、亚低温、应激性溃疡、活化脑细胞等。对肢体活动障碍、言语障碍、呃逆、吞咽困难等症状，可以考虑1周后针灸。但尽量避免一周内针灸，因为针灸本身活血，加之有些患者紧张惧怕针灸，情绪紧张可引起高血压，再发脑出血，后果很可怕。脑出血3-7天时可有吸收热，一般采取退热药或物理降温，可将冰块置于头部、腋窝或腹股沟处，也可以酒精擦浴。临床上我们观察了多例患者，对于20毫升以内的脑出血，发病初期即可以加用肌氨肽苷10ml/250ml，每日1次静点，1～2周。肌氨肽苷主要成分是多肽、氨基酸、核苷及核苷酸，可以改善血液循环障碍，降低血管阻力，改善脑功能，可以减少合并脑梗死。待1周后病情趋于稳定，可以加用舒血宁等改善微循环的药。

2.5 防治再出血及并发症 控制血压、保持情绪稳定、保持大便通畅。患者卧床休息后胃肠蠕动减慢，可多食些芹菜、香蕉、蜂蜜或口服通便灵、芦荟胶囊等。便秘超过3天，可与开塞露灌肠，避免病人大便用力时诱发脑出血。卧床休息易于感染，尤其是合并意识障碍者，可并发肺部感染及尿路感染，可以预防性应用抗生素。脑出血病人亦不乏应激性溃疡，可引起消化道出血，宜禁食24～48小时，常用的是H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，奥美拉唑42.6mg/100ml静滴，注意清淡、易消化饮食。也可以药物止血、气囊压迫止血及内镜止血。对于癫痫发作，可与安定10～20mg肌注或苯妥英钠15～20mg/kg缓慢静注控制发作，一般不用长期治疗，还有亚低温疗法冰帽等。防治低钠血症，以免加重脑出血，但宜缓慢纠正，每日补钠50～70mmol/L，补钾40～50mmol/L，有糖尿病的降低血糖，急性期脱水为主，3天后不能进食的病人可适当增加液体量或鼻饲。液体量按尿量加500毫升计算，能进食的鼓励患者进食进汤。恢复期宜及早进行康复治疗，对恢复患者的神经功能很有帮助。

总之，遇到脑出血的病人越早诊治越有利，严格控制高血压，避免再出血，降低致残率及病死率。