闭合性腹部外伤合并小肠破裂诊治体会

邹健军 彭俊隆

广东省揭西县人民医院，广东 揭西 515400

闭合性腹部损伤合并小肠破裂是由于腹部受到直接或间接暴力后引起的小肠损伤，是腹部创伤常见急症之一。在闭合性腹部损伤中，小肠损伤比较常见，约占5%～15%［1］。临床上闭合性腹部外伤的诊断不难，但容易误诊、漏诊以致错过了最佳治疗时机，可造成不良后果。本研究回顾性分析了2007年3月至2011年5月我院收治的闭合性腹部外伤合并小肠破裂124例患者的临床资料，总结体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2011年5月我院收治的闭合性腹部外伤合并小肠破裂患者124例，男性73例，女性51例。年龄8～63岁，平均37.5±5.2岁。致伤原因:交通事故伤43例 (34.7%)，坠落伤19例 (15.3%)，摔伤15例 (12.1%)，斗殴伤31例 (25.0%)，撞击伤16例(12.9%)。伤后6h内入院67例，6～24h入院39例，24h后入院18例。

1.2 临床表现 本组124例中，诉有不同程度的腹痛124例，伴恶心、呕吐120例，中毒性休克12例，失血性休克15例，有典型腹膜刺激征25例。体温≥37.5℃37例。腹部超声检查52例，腹盆腔积液31例，阳性率59.6%。腹部X线检查115例，检查出膈下游离气体62例，阳性率53.9%。腹腔穿刺92例，共穿刺98例次，阳性78例，阳性率84.7%。

1.3 治疗方法 本组124例患者均行手术治疗，对单纯小肠破裂患者，行缝合修补术。对肠管严重损伤或伴有肠系膜挫伤患者，行肠部分切除吻合术，或者行肠修补术加肠部分切除吻合术。术中需要根据脏器损伤情况行相应的处理。甲硝唑冲洗腹腔及切口，放置引流管，关腹。常规抗生素抗感染治疗。

2 结果

术中发现破裂部位:空肠63例，回肠59例，十二指肠2例。其中1处破裂74例，2处破裂43例，3处破裂8例。85例行单纯修补术，23例性肠部分切除吻合术，16例性行肠修补术加肠部分切除吻合术。本组病例中死亡3例，原因为失血性休克致多器官功能障碍。术后发生切口感染7例，出血3例，相应处理后治愈。

3 讨论

3.1 诊断 闭合性腹部外伤致小肠破裂的临床表现与受伤的性质、伤后患者全身反应有着密切关系。有些患者或因破裂肠管裂口小、肠粘膜外翻堵塞创口、大网膜覆盖等原因可早期无明显症状，腹膜刺激征亦不典型，而当合并其他部位损伤如颅脑损伤或四肢骨折出现昏迷、意识不清时，腹部症状更易忽视，出现漏诊。早期确诊对闭合性腹部外伤致小肠破裂的预后至关重要，在临床实践中笔者认为以下几点可有助诊断:(1)入院详细询问患者或家属外伤史，包括受伤性质，作用部位，伤后患者当时反应及症状;(2)对患者进行全面仔细的检查，切勿遗漏腹部受伤痕迹、肝浊音界的变化、腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音异常变化等重要体征;(3)当无法确诊时可行诊断性腹腔穿刺，简单、准确、快捷，阳性率达90%以上［2］，本研究中穿刺阳性率为84.7%，与报道基本吻合，在临床中并不能完全根据一次穿刺结果下诊断，有时需多次多部位穿刺;(4)当出现气腹、腹腔积液时，X线可有效辅助诊断［3］。对受伤后腹痛持续加重而B超检查原因不明的盆腔积液需要警惕小肠破裂。

3.2 治疗方法 小肠破裂引起患者病危征象的原因主要是大量失血或感染引起休克，一经确诊，及早手术治疗，治疗原则以简单有效为主［4］。术前做好充分准备，建立静脉通道，及时补充有效血容量，维持患者体内水电解质及酸碱平衡，常规抗生素抗感染治疗。手术治疗需要根据肠管受损程度选择合适的修补方法，依据“破裂修补，横断吻合，坏死切除”的原则。手术过程中还要主要探查受伤区域周围组织有无手术，以免遗漏造成严重后果。本组病例中单纯修补85例，这对受伤面积小，创口少的患者适用。本研究中肠部分切除吻合术23例，而有16例行肠修补术加肠部分切除吻合术，均未出现吻合口瘘。笔者认为出现以下情况者需行肠部分切除吻合术［5］:(1)肠管破裂口超过管周2/3，直接缝合致管腔狭窄阻塞;(2)肠管短距离有较多破裂口，无法单纯缝合;(3)该部位肠管内有大血肿;(4)合并肠系膜的损伤，该段肠管血运受阻。本组病例中切口感染7例，出血3例，相应处理后治愈。手术结束后有效地腹腔冲洗及术后引流是减少感染的重要步骤，也可减少体内毒素的吸收及体内器官的粘连。肠内容物经破裂口外溢引起腹腔感染，感染物累及切口是术后切口感染的主要原因，本组术中缝合腹膜后用0.25%甲硝唑浸洗切口，可有效预防术后感染，放置引流管，常规适用抗生素。对受伤时间较短、腹腔污染不重可不放引流管。本组中2例十二指肠损伤修补需加胃空肠造瘘，同时十二指肠减压。

综上所述，通过详细的病史结合X线、B超、腹部穿刺等检查结果，以及患者病情的变化可于早期诊断闭合性腹部外伤合并小肠破裂。早期诊断加及时手术、合适的术式、术后的抗感染治疗、合理的管理将为闭合性腹部外伤合并小肠破裂患者带来良好的预后。

［1］李春盛.临床诊疗指南急诊医学分册［M］．北京:人民卫生出版社，2009:462

［2］吴阶平，裘法祖，主编．黄家驷外科学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，1996:1017．

［3］姚元章，邓子龙，麻晓林等．闭合性腹部损伤的影像学诊断价值［J］．中国实用外科杂志，2004，24(7):421－423．

［4］李强，赵化荣，孙艳侠．肠破裂治疗失误的原因分析［J］．中国误诊学杂志，2002，2(2):223．

［5］章志坚，丁如良，梁卫东．腹部闭合性小肠破裂的诊治分析［J］．外科理论与实践，2003，8(1):75－76．