腰椎间盘突出症手术疗效分析

田方云

湖南煤业集团辰溪矿业有限公司医院外科，湖南 辰溪 419500

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾病之一，是骨伤科的常见病、多发病，其与坐骨神经痛及腰腿痛有着密切的关系，并可引起继发的腰椎管狭窄[1]。1934年Mixter，Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果，目前髓核摘除术仍是治疗腰椎间盘突出症的常用方法。我院2002～2010年手术治疗腰椎间盘突出症患者214例，其中148获得长期随访，取得较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组214例中，男162例，女52例，男女比例为3.1∶1；年龄22～68岁，平均 38.5岁；病程 6个月～7年，平均 35.5个月；72例有明确外伤史（33.6%），49例有慢性劳损史（22.9%）。214例中全部有腰腿痛，40例（18.7%）有间歇性跛行，177例（82.7%）棘突旁定位压痛及下肢放射痛，直腿抬高试验阳性202例（94.4%），肌力下降170例（79.4%），腱反射减弱104例（48.6%），小腿外侧既足外侧皮肤感觉减退176例（82.4%），脊柱后伸试验阳性48例（22.4%），马尾综合征9例（4.2%）。

1.2 影像学资料

本组患者术前均行腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位CT扫描检查，81%的患者术前行腰椎MRI检查。正侧位片均显示有腰椎生理前凸消失、病变椎体间隙变窄、腰椎侧弯或旋转、椎体边缘增生，29例（39.2%）过伸过屈位片椎体间角度变化>10°或相对水平位移≥3 mm。CT及MRI均显示椎间盘组织退变，其中，中央型24例（11.2%），旁中央型147例（68.7%），外侧型35例（16.4%），极外侧行 8例（3.7%）；突出型 86例（40.2%），脱出型 69例（32.2%），游离 11例（5.2%），膨隆型48例（22.4%），单节段188例。合并腰椎滑脱34例，腰椎管狭窄9例。

1.3 手术方法

硬膜外麻醉或气管插管全麻，仰卧位，后正中入路，切口长6～9 cm。其中，行开窗髓核摘除137例，半椎板切除髓核摘除49例，全椎板切除髓核摘除28例，其中18例予以椎弓根钉内固定植骨融合。

1.3.1 开窗法 ①椎板间开窗法：自棘上韧带剥离单侧椎旁肌，显露黄韧带并切除之，进入椎管，根据术中情况酌情扩大开窗范围；②椎间隙环形开窗：剥离双侧椎旁肌，切除棘间韧带，咬除上下相邻部位的部分棘突后进入椎管，切除上下相邻部位的部分椎板、小关节内侧1/3～1/2，术中充分扩大侧隐窝后壁、前壁及外侧壁的致压因素。

1.3.2 半椎板切除 保留棘上棘间韧带，剥离单侧椎旁肌，在黄韧带外侧面适当扩大后，用骨刀切除病变间隙上和下位椎板后进入椎管。

1.3.3 全椎板切除术 全椎板切除进入椎管，切除突出的椎间盘。如合并腰椎滑脱，则须行椎弓根钉固定，滑脱椎体提拉复位，椎体间植骨融合。

术后预防感染3～5 d，术后48～72 h内拔出伤口引流管，并尽早开始进行渐进的功能锻炼：术后3 d行直腿抬高锻炼，第5天行腰背肌及腹肌锻炼，2周后在弹性腰围保护下离床活动，3个月内均需佩戴腰围并避免剧烈活动。

1.4 Nakai评定标准

优：症状、体征完全消失，恢复原工作；良：症状、体征基本消失，劳累后偶有腰痛，恢复原工作；可：症状、体征明显改善，仍有轻度腰腿痛，减少工作或从事日常生活的活动；差：症状、体征无改善或加重，不能从事正常工作。

2 结果

本组214例均行手术治疗，手术均获成功，平均手术时间（90.0±12.5）min，平均失血量 （50.2±21.2）mL，平均住院（17.8±9.2）d。术后并发脑脊液漏3例，椎间隙感染2例，均经对症治疗后好转，所有患者均顺利出院。无神经根损伤、无错误定位、无腰椎滑脱或原有滑脱加重等并发症。其中148例术后均获随访，随访时间6个月～7年，平均2.8年，根据Nakai评定标准：优 84例（56.8%），良 50例（33.8%），可 10例（6.8%），差 4例（2.7%），优良率为 90.5%。

3 讨论

3.1 手术适应证

腰椎间盘突出症经过保守治疗无效，应考虑手术治疗。腰椎间盘突出症患者的手术治疗需严格掌握适应证。目前随着CT、MRI的广泛应用，尤其是MRI因其对软组织具有高质量的对比度及分辨率，可明确诊断突出的解剖类型，本组患者术前均常规行腰椎CT检查，81%行腰椎MRI检查，对手术适应证的掌握提供了良好的影像学证据。

3.2 术式选择

手术方式的选择需根据症状、体征、术前检查以及术中探查情况决定。原则是尽量保留生理解剖结构，既充分显露术野，松解脊髓及神经根的受压因素，不致误伤，又减少不必要的破坏。开窗法适合腰痛伴单侧下肢痛，累及一个间隙者；但应尽量避免全椎板切除术。除合并腰椎滑脱等明确的不稳征象外，无须行椎弓根钉内固定椎体融合。

3.3 减压彻底

目前对髓核的摘除方式有两种观点，一种认为仅需摘除病变突出的髓核组织，以保持椎间隙的高度，另一种则主张摘除全部髓核组织[2]。正常情况下，相邻椎弓根间椎间孔的高度平均为（18.59±2.92）mm，而神经根直径为（4.37±1.08）mm，有学者指出即使椎间盘完全消失，相邻的椎弓根上下缘构成的椎间孔亦不会压迫神经根。侯树勋等[3]报道的104例单纯髓核摘除术后随访8～20年，椎间隙高度均有不同程度的丢失，但最大幅度者亦不会对椎间孔内的神经和血管造成压迫。本组病例无一例复发。对合并侧隐窝和神经根管狭窄者，关节突增生明显，术中可用咬骨钳潜行扩大，保留关节突的2/3。彻底摘除病变间隙的椎间盘组织，常规探查神经根，对神经根压迫的解除要彻底，使其上下自由移动的范围达1 cm左右，同时要解除硬膜囊（马尾神经）的压迫，硬膜搏动可见。目前广泛的观点认为神经根的彻底松解对手术效果有决定性的意义。本组患者术后症状明显改善，说明术中减压彻底，没有神经根损伤。

3.4 脊柱稳定性的保持

椎弓根钉椎体内固定应用日益广泛，国内近年来有人在行腰椎间盘突出髓核摘除术的同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合，以保持椎间隙高度和腰椎稳定。有报道称，没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合，除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛[4-5]。开窗法几乎未破坏脊柱后柱的完整性，术后脊柱仍有较好的稳定性。全椎板切除术剥离较多椎旁肌，破坏三柱结构，影响患者的远期疗效。本组18例因合并腰椎滑脱、术中椎板切除较多探查存在腰椎不稳等因素予以椎弓根钉内固定植骨融合。

3.5 并发症及预防

3.5.1 硬膜损伤及脑脊液漏 本组术中发生硬膜损伤5例，术后并发脑脊液漏3例。术后下半身抬高，使保持头低臀高位。术后出现脑脊液漏3例，量较多，使用醋氮酰胺抑制脑脊液生成，引流口及切口加压包扎获痊愈。

3.5.2 血肿形成 本组出现2例，表现为术后创口引流量少，次日拔出引流管后，均出现伤口处肿痛，伴腰腿痛，症状加重，2例均行二次手术，术中发现静脉丛渗血，电凝止血后再次放置引流管，术后腰腿痛症状消失。对于广泛渗血要给予压迫彻底止血，同时还要防止血管痉挛解除后再次形成血肿，应用止血药物并确保引流管通畅。术中不建议放置明胶海绵，以免引起神经根刺激症状及MRI“复发”影像表现[6-7]。

3.5.3 椎间隙感染 为严重并发症，本组发生1例，术后2周出现椎间隙感染，于原切口切开，发现手术椎间隙中有少量脓性组织，给予刮除、抗生素盐水冲洗、开放创口、每日换药、加强抗炎、活血及营养支持治疗，1个月后痊愈出院。

3.6 术后康复

术后尽早开始进行渐进的功能锻炼：术后3 d行直腿抬高锻炼，第5天行腰背肌及腹肌锻炼，研究认为骶棘肌力量的增强可增加腰椎的稳定性，达到减轻和预防腰痛的效果，而腹肌的功能锻炼亦不能忽视，腰背肌与腹肌同时加强时，使腹腔壁变为一个半坚硬的圆柱，与腰椎共同承载负荷，减轻30%的腰椎负重，有助于腰椎的稳定[8-9]。另外，术后2周可佩戴弹性腰围下床活动，3个月内均需佩戴腰围并避免剧烈活动。

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[2]杨洪彬，徐祖健，郑华斌，等.腰椎间盘突出症的手术疗效分析[J].海南医学，2005，16（2）：17-19.

[3]侯树勋，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J].中华骨科杂志，2003，23（9）：513-517.

[4]Resnick DK，Choudhri TF，Dailey AT，et al.Gudieline for the performance of fusion proceduces for degenerative disease of the lumbar spine（Part 8）：lumbar fusion for disc herniation and radiculopaty[J].J Neurosurg Spine,2005，2（6）：673-678.

[5]张伯勋.椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（10）：581-583.

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