结核性胸膜炎治疗新进展

杨 斌

冀中能源峰峰集团职业病防治院，河北 邯郸 056201

结核性胸膜炎是我国常见的胸膜疾病，其发生率占胸腔积液的54.87%以上[1]。治疗不及时，化疗不规范可形成慢性包裹性积液、结核性脓胸、支气管瘘等并发症，导致肺压缩及胸廓变形，严重影响患者的呼吸功能及生活质量。故对结核性胸膜炎应积极、彻底、及时地治疗。本文就近几年文献对结核性胸膜炎治疗的新进展作一综述。

1 糖皮质激素的应用

姜仁早[2]将92例结核性渗出性胸膜炎患者分为治疗组和对照组，两组患者均给予正规联合抗结核治疗，一般每周抽2～3次胸腔积液。治疗组在此基础上加用糖皮质激素，给予口服强的松30 mg/d，分3次服用，2周以后递减，每周减5 mg，直至10 mg/d，再维持2周后停药。另外，治疗组每次胸穿抽取积液后给予腔内注射地塞米松5～10 mg。结果显示，治疗组在缩短积液吸收时间、改善症状、预防胸膜粘连、减低并发结核性心包炎和减低病死率方面均优于对照组 （P＜0.05）。糖皮质激素具有免疫抑制作用[3]，能够拮抗体内炎症介质的释放，稳定溶酶体膜，减轻线粒体的氧化损伤，减少炎症介质持续释放引起的胸膜通透性增高，促进胸膜炎症的消退。

2 胸腔抽液

2.1 首次抽尽胸腔积液

陶秀梅等[4]将120例患者随机分为治疗组和对照组，在相同抗结核药物的治疗基础上，治疗组首次胸腔穿刺抽液，即缓慢地将积液一次性抽取干净，对照组则分3～5次将积液抽取干净；结果退热时间、积液消失时间以及并发症（包裹性积液、液气胸、脓胸）的发生率，治疗组优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。首次抽干胸腔积液既可加快体内毒素的排出，又可减少人为因素导致的胸膜粘连、气胸和继发感染的机会。

2.2 抽液频度

马永昌等[5]按照抽液频度将111例患者分为3组，A组每周抽液1次，B组每周抽液2次，C组每周抽液3次，综合评价平均退热时间、平均胸液吸收时间综合疗效及近期并发症，C组优于A、B组，B组优于A组（P＜0.01）。积极抽取胸腔积液具有以下益处：一是可尽快消除胸液；二是可排除胸液中的细菌及代谢产物，有利于体温恢复正常；三是积极抽液可防止胸膜肥厚及包裹性胸膜炎的发生。

3 胸膜腔内注药治疗

3.1 链霉素

王艳梅[6]对8例结核性胸膜炎患者，均采用2HERZ/4HR（H：异烟肼；E：乙胺丁醇；R：利福平；Z：吡嗪酰胺）方案，同时口服强的松10 mg，每日3次，7 d后每周递减5 mg，直至完全停药。全部患者均在超声定位下抽取胸水，首次抽液不超过800 mL，其中1次胸液抽尽3例，其余患者次日再抽胸液，直至不能抽出胸液为止。每次抽液后胸腔内注射链霉素2 g。结果：8例患者1周后复查，胸水完全吸收，随访1年无复发。链霉素胸腔内给药，药物可直达病灶，能有效灭活胸膜及胸液内结核杆菌，抑制炎症反应。同时，链霉素注入胸腔使胸膜间皮细胞发生无菌性炎症反应，在脏层和壁层胸膜出现粘连，使胸水吸收。

3.2 白细胞介素-2（IL-2）

崔爱东等[7]选取168例患者，按入选次序，单数为治疗组，双数为对照组，每次抽液后，治疗组给予异烟肼0.1+地塞米松5 mg+IL-2 50万U胸腔注射，对照组给予异烟肼0.1+地塞米松5 mg胸腔内注射；两组均按2HREZ/4HR化疗，每周抽液1～3次，直至B超提示不宜抽液为止。观察结果显示，治疗组与对照组抽液次数及胸水总量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；胸水消失时间与胸膜肥厚粘连治疗组优于对照组（P＜0.05）。IL-2是一种白细胞代谢产物，常用于肿瘤治疗，也有提高患者细胞免疫功能和抗感染能力的作用，胸腔注射该药可以促进胸水吸收，减少胸膜粘连及肥厚的发生。

3.3 尿激酶+地塞米松

李为民[8]将136例结核性渗出性胸膜炎患者随机分为两组，治疗组70例，对照组66例。两组患者均给予对症和抗结核治疗，在B超定位下胸腔内置入中心静脉导管，治疗组抽尽胸水后胸腔内注入生理盐水40 mL+尿激酶10万U+地塞米松10 mg，注射后嘱患者反复变动体位，使药物与胸膜和纤维分隔充分接触，4～6 h后尽可能抽出胸水；视B超复查情况可重复注药，直到胸腔积液厚度＜0.5 cm为止。对照组则单纯抽液，胸腔内不注射任何药物。治疗10 d后，治疗组胸水完全吸收率为92.8%，高于对照组的53%；治愈后胸膜粘连肥厚发生率治疗组为15.7%，低于对照组的43.9%，两组比较差异具有统计意义（P＞0.05）。尿激酶作为非特异性纤溶酶原激活物，可通过降解纤维蛋白，裂解纤维分隔，从而降低胸腔积液黏稠性，有效降低胸膜肥厚和粘连发生的几率，还能调节血液循环，加速胸腔积液吸收。地塞米松具有抗炎、抗过敏及抗纤维化作用，从而促进胸腔积液吸收，防止胸膜粘连增厚。

3.4 利福霉素钠+地塞米松

胡家凯等[9]报道96例患者分为治疗组和对照组，均采用2HREZ/6HR方案，同时每天静脉注射地塞米松10 mg，待胸腔积液明显吸收后，逐渐减量并停药。治疗组每次抽胸腔积液后注射利福霉素钠125～250 mg、地塞米松10 mg。结果显示，治疗组较对照组胸腔积液吸收速度快且抽水次数明显减少。利福霉素联合地塞米松胸腔内注药，可在局部发挥强大抗结核、抗炎作用，使抗结核疗程缩短，加快胸腔积液吸收，减轻胸膜增厚粘连。

3.5 环磷酰胺+地塞米松

谈粉祥[10]报道随机选择106例患者为治疗组，92例为对照组，对照组常规化疗加抽胸液，治疗组则每次抽胸液后行胸膜腔内注射地塞米松10 mg，环磷酰胺200 mg，在临床症状改善、血沉恢复正常天数、平均临床治愈住院天数方面比较，治疗组优于对照组，而胸腔积液平均吸收天数，胸腔积液平均抽液次数两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。地塞米松与环磷酰胺同属免疫抑制剂，两者均能针对性地抑制结核杆菌及其衍生蛋白导致敏感机体的变态反应，从而减轻胸膜靶细胞的渗出，使胸水形成减少。

3.6 微卡

微卡即母牛分支杆菌菌苗，系由M.vaccae经高温纯化冻干制成的特异性免疫调节剂，是90年代WHO推荐的唯一结核病免疫治疗剂。周峰等[11]报道76例患者，分为治疗组46例，对照组30例，两组均采用化疗+抽液+激素，治疗组同时肌注微卡。结果显示，两组治疗总有效率相近（P＞0.05），遗留胸膜肥厚治疗组低于对照组（P＜0.01），平均胸液吸收时间治疗组早于对照组（P＜0.01），治疗组治疗后PPD硬结明显缩小（P＜0.05）。治疗组1年后复发率低于对照组。微卡具有抑制结核菌及其代谢产物对人体产生超敏状态的作用，且对机体有明显的双向免疫调节作用。因此，在传统治疗方法基础上，采用微卡可减少胸膜肥厚粘连，减少复发，是一种理想的治疗方法。

3.7 呋塞米+山莨菪碱

郭东风等[12]报道62例患者，随机分为两组，均采用2H3R3E3Z3/4H3R3方案，每天顿服泼尼松片20 mg，2周后减量，每周减5 mg。治疗组抽胸水后胸腔注入呋塞米和山莨菪碱各20 mg，对照组则注入地塞米松5 mg和阿米卡星0.2 g。两组均于注药后1个月观察疗效，治疗组总有效率为96.9%，对照组为76.9%（P＜0.05）。6个月后进行随访，胸膜粘连率治疗组为3.1%，对照组为23.3%。本实验结果表明呋塞米和山莨菪碱注入胸腔能明显加快结核性胸腔积液的吸收，临床症状消失亦快。其主要机制：①呋塞米为强利尿剂，可使血浆胶体渗透压升高，降低胸膜毛细血管的通透性，减少胸水形成。②山莨菪碱为M受体阻断药，能增加胸膜的血流速度，加快胸腔积液的吸收，改善微循环，通过对磷脂酶A2的抑制，有明显的抗炎症作用；有免疫调节功能。

3.8 透明质酸酶

李维芳[13]报道51例结核性胸膜炎随机分为两组，两组均按2HREAK/4HRE（AK：阿米卡星）化疗。治疗组第一次抽液后注入透明质酸酶2.5 mL，对照组抽液后注入异烟肼+地塞米松2.5 mL，注药后48 h抽液1次，以后每24 h抽液1次，直至B超显示液平面低于1.0 cm不宜抽液为止。结果提示治疗组胸腔积液完全吸收时间比对照组明显缩短，治疗组胸膜增厚程度较轻，注药后3个月治疗组肺功能明显优于对照组。透明质酸酶是一种高分子直链聚糖，它所具有的空间网状结构能在组织之间形成一定的阻隔层，并有抑制纤维细胞运动和纤维细胞活性作用，从而缩短病程，减轻胸膜肥厚粘连，改善患者肺功能。

3.9 糜蛋白酶

吴俊[14]报道202例患者，随机分为治疗组125例，对照组77例，全部采用常规方案治疗和抽液治疗，抽液隔日一次，首次不超过1 000 mL。治疗组在上述治疗基础上，每次抽液结束时，胸腔内注射糜蛋白酶5 mg（用生理盐水15 mL稀释）。统计结果显示2周内治疗组较对照组胸水吸收时间明显缩短。半年后，胸膜增厚粘连发生率治疗组明显减少，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。胸腔内注射糜蛋白酶局部药物浓度高，可以阻止炎症发展，促进纤维蛋白的分解，使毛细血管及淋巴管畅通，脏层胸膜再吸收能力加强，加速胸水吸收，从根本上减少和防止胸膜肥厚粘连的形成。

4 胸腔介入治疗

4.1 胸腔闭式引流

陈彦力等[15]报道38例患者，因不能耐受胸腔穿刺引流过程，在抗痨基础上行胸腔内乳胶管内置引流术。观察显示闭式引流定时定量排放胸腔积液，既避免了复张性肺水肿的发生和少量胸腔积液行胸穿时出现气胸的危险，也便于胸腔积液彻底排放。结核性渗出性胸膜炎早期不仅胸膜充血、肿胀且渗出液中含有纤维蛋白，胸膜对渗液的吸收能力明显降低，积极的排放胸腔积液可加快胸腔积液的吸收，减轻因胸腔积液所引起的临床症状。李成俊[16]]报道68例患者，随机分为治疗组36例，对照组32例。对照组每3天抽液1次，治疗组在闭式引流基础上引流胸水干净后，胸腔内注射山莨菪碱30 mg，闭管。3 d后打开引流管，如有胸水流出，流净后继续注药1次，3 d后再打开引流管。如无胸水流出，则继续注药1次后拔管。3个月后观察，胸腔内注射山莨菪碱改善患者肺功能明显优于对照组（P＜0.05）。山莨菪碱能阻断M胆碱受体，加快胸腔积液的吸收。

4.2 局麻下胸腔镜介入治疗

彭清臻等[17]将126例结核性包裹性胸腔积液患者分为治疗组（胸腔镜组）及对照组（尿激酶组）。治疗组采用胸腔镜介入治疗，在胸腔镜的直视下，用活检钳清除纤维分隔和坏死组织，术后常规放置胸腔闭式引流管1～3 d，无液体和气体后拔除引流管。对照组B超定位后抽出胸腔积液，注入尿激酶10万U，次日再抽胸水，根据情况再注入尿激酶8万～10万U，直至最大腔直径＜2 cm、不宜抽出为止。治疗2个月后复查B超最大腔直径、胸水纤维分隔、粘连及多房形成率，治疗组优于对照组（P＜0.05）。治疗组抽液总量明显大于对照组（P＜0.01）。治疗组胸膜厚度、肺功能FEV1%及FVC%与对照组相比均有差异（P＜0.01）。临床上结核性胸膜炎发生粘连、肥厚后，尿激酶对于胸膜粘连轻者效果尚可，对于严重者效果差。外科的常规开胸手术创伤大，出血多。而内科胸腔镜治疗此类患者创伤小，年老体弱者也能耐受，术中可在电视系统的良好视野下利用活检钳解除胸膜粘连、肥厚、纤维苔、纤维包裹、纤维网格等，并且可以利用胸腔镜完全吸出胸腔积液。脏壁层表面的纤维条索分离后胸膜再吸收能力加强，再者胸膜粘连的解除，促进了肺的尽早复张，减轻了肺功能的损害。

4.3 胸水稀释

刘学军等[18]，将没有胸膜肥厚的39例患者随机分为实验组21例，对照组18例，在化疗同时行胸穿抽液。第一次抽液量为600～700 mL，实验组给予0.9%氯化钠500～1 000 mL胸腔注入稀释后，再缓慢抽出稀释液，每周2～3次，对照组则不进行稀释。6个月后，行胸片、B超检查，实验组无一例发生胸膜粘连，对照组有4例发生胸膜粘连（22.2%）。近些年的研究表明，在短时间内将胸液尽快全部抽出有利于减少胸膜增厚的发生。但如果每次抽液过多过快，易导致复张性肺水肿及其他急性血液动力学改变等副作用。采用置换胸水的方法，既达到尽可能抽取胸液的目的，又能够稳定血液动力学。

4.4 超声引导下胸腔注射尿激酶

郭中庆等[19]对包裹性积液56例在超声引导下穿刺抽液1 200～1 500 mL，然后用2%碳酸氢钠100 mL冲洗胸膜腔，再注入尿激酶，对形成网格的可多点穿刺给药，总量10万～20万U，然后再注入异烟肼0.1 g和利福霉素0.25 g，次日将积液抽出。如发现蜂窝状分格溶解不理想者可间隔2～3 d再分次进行上述治疗。结果显效37例，有效19例，有效率100%。尿激酶不同剂量比较，注入20万U比10万U显效率高。尿激酶可使纤维蛋白溶解，治疗包裹性积液。但治疗中要防止出血，建议监测出血时间。另外，该药还会引起发热，如果低于38.5℃，可以密切观察，如果过高，应该对症处理。

5 营养支持治疗

结核性胸膜炎是呼吸系统常见疾病之一，病程多为半年至1年，是一种慢性消耗性疾病。国内有报道约50%结核病患者存在不同程度的营养不良[20]，营养不良可严重影响肺的防御功能和机体免疫功能，使感染不易控制。王志华等[21]随机将70例患者分为营养支持组和对照组，两组均采用标准饮食和2SHRZ/4HR（S：链霉素）治疗。营养支持组每日静点复方氨基酸500 mL及脂肪乳250 mL，疗程15 d，所有患者均未应用激素治疗，跟踪治疗6个月。营养支持组治疗前后血红蛋白、淋巴细胞计数、补体C3及CH50变化明显，患者免疫功能明显增强，对照组则变化不明显；营养支持组患者肝功受损率明显低于对照组（P＜0.05），患者对抗结核治疗的依从性增加，胸液吸收明显增快，复发减少。王与淑等[22]报道，根据患者的年龄、理想体重、体力活动、临床症状计算总热量，每日每公斤体重按167～209 kJ计算，具有与前述报道相同效果。因此，给予科学合理的营养支持能明显改善患者的营养状况，增强机体抗病能力，促进胸膜组织恢复，减少并发症，达到临床治愈目的。

总之，在结核性胸膜炎的治疗中，临床医生要按照结核性胸膜炎的临床路径抗结核、适时应用激素和抽胸水治疗。糖皮质激素无论口服或胸腔注射，只限于急性渗出阶段。胸水越早抽越好，抽的越彻底胸膜肥厚粘连就越轻。胸腔注药时要根据疾病的不同阶段和个体病情有针对性地选择药物，尿激酶对轻度胸膜粘连效果好，而对于较重的包裹性胸腔积液，应及早选用局麻下胸腔镜介入治疗。免疫功能低下者可选用IL-2。山莨菪碱胸腔注药对加快胸水吸收有较好疗效。采用微卡可以减少复发。胸腔闭式引流和胸水稀释疗法对防止胸膜粘连有明显效果。营养不良者应加强营养支持疗法，尽快使患者早日康复。

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