3种不同内固定方法治疗髌骨骨折的疗效及对膝关节功能的影响

叶松林 覃晓峰 陈王注

广东省茂名市中医院骨科，广东茂名 525000

髌骨骨折是常见的关节内骨折，其治疗原则是早期解剖复位、牢固内固定、早期功能锻炼。目前治疗髌骨骨折的手术方式主要为钢丝环抱缝合、张力带内固定和聚髌器内固定[1]。本研究分析3种不同固定方法治疗髌骨骨折的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2009年1月～2012年1月收治的80例髌骨骨折患者，其中男42例，女38例，年龄26～78岁。致伤原因：交通事故伤42例，摔伤18例，钝器击打伤12例，其他8例。骨折部位：左侧36例，右侧40例，双侧4例。其中行钢丝环抱缝合22例，设立为A组，行张力带内固定26例，设立为B组，行聚髌器内固定32例，设立为C组。3组患者的性别、年龄、骨折类型等经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 3组患者的临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 A组行钢丝环抱缝合 骨折断端清除积血及嵌入软组织，骨折良好复位后用钢丝围绕髌骨做环绕缝合[2]，术后石膏托外固定6～8周。

1.2.2 B组行改良张力带内固定 采用硬膜外麻醉，直视下将骨折复位，在骨折远端纵行向近端平行钻入两枚约2.0 mm克氏针，在侧位上位于髌骨前后径中点处，两枚克氏针分别自髌腱两侧穿出[3]。剪断克氏针针尾，使针在髌骨边缘露出近0.5 cm，将上极针端折弯成90°，其后将针向后旋转180°使其紧贴骨皮质，用约1.0 mm的钢丝将克氏针绕紧打结，另外一克氏针采用同样方法固定，钢丝结同样需紧贴骨皮质。固定完毕后活动患者膝关节，观察固定是否牢靠，骨折端有无移位，确认后冲洗伤口，逐层关闭缝合。

1.2.3 C组采用腰硬联合麻醉或局麻 取仰卧位，取髌骨内侧弧形切口。在0～4℃ 0.9%氯化钠溶液中取出已塑形聚髌器，纵轴线对准髌中线，先将髌尖爪支刺入髌韧带，后将髌底爪扣入髌体小切口中，腰部紧贴髌骨表面，40℃温盐水沙布复温。被动屈伸膝关节，利用髌股关节面的天然模具关系在聚髌器复形过程中进一步复位，牢固固定。

1.3 观察指标

观察比较3组患者术后的疗效，平均住院时间，Lysholm膝关节评分，术后并发症（关节感染、髌骨脱位及再骨折、关节游离体形成、内固定断裂等）情况。

1.4 疗效标准[4]

优：活动不受限，无痛，不必使用药物，局部无压痛。良：偶有疼痛，大部分活动不受限，很少使用消炎止痛类药物，膝关节轻度触痛。可：日常生活能力无明显受限，间断使用药物，膝关节有压痛。差：日常生活能力明显受限，定期服用消炎止痛类药物或间歇使用镇痛药，膝关节明显疼痛。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS13.0作为统计工具，计量资料以均值±标准差表示，组间比较进行方差分析，组间两两比较进行t检验。计数资料的处理均应用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术后疗效比较

各组均顺利完成手术，C组的优良率最高，但各组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组术后疗效比较（%）

2.2 各组术后住院时间及并发症比较

3组Lysholm膝关节评分总分[5]比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但A组住院时间最长，且并发症发生率最高（31.8%），3组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症指关节感染、髌骨脱位及再骨折、关节游离体形成、内固定断裂等。见表3。

表3 各组术后住院时间及并发症比较

3 讨论

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，发生率约为1%[6]。髌骨骨折常是因直接外力或股四头肌突然剧烈收缩引起，骨折后主要影响伸膝装置连续性丧失和潜在着的髌股关节失调。髌骨骨折后治疗的目的是恢复膝关节的功能，伤后如何及时正确处理好骨折直接影响患者的生活质量[7]。但手术方法较多，疗效也不相同。本研究比较3种不同固定方法治疗髌骨骨折的疗效，旨在为临床治疗提供进一步的指导依据。

临床常用的钢丝单纯从其强度讲都大于来自髌韧带的张力，但由于其弹性模量与髌骨相差太大，在髌韧带反复舒张与收缩的生物力作用下，疲劳断裂与髌骨切割发生的几率明显增大[8]。钢丝环扎内固定适用于各型髌骨骨折且操作简单，但其术后必须外固定4周，4周后膝关节出现不同程度的僵硬，增加了功能锻炼的难度。另外钢丝过硬，使各骨碎片受力不均，固定不可靠，因为在张力下钢丝可对软组织产生切割作用，造成骨片分离。采用钢丝固定术后，多数患者自诉患膝关节最大限度屈曲活动时刺激感较明显，影响了患膝关节的早期最大限度屈曲活动度的功能恢复。且单纯钢丝固定的牢度相对较弱，功能锻炼或负重后易出现断裂，影响愈后[9]。本组资料显示，A组并发症发生率最高，达31.8%，明显高于B组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

张力带固定术以其理学结构特性及效果得到骨伤专家的推崇。改良张力带由于采用的是两根钢丝，两根克氏针各有一根钢丝环绕固定，纵行的双克氏针能防止骨折向侧方或前后方移位，两根单独缠绕的钢丝则可防止骨折的分离移位并能进行动态加压，固定作用更强，不会因为固定的克氏针在髌骨中的位置不对称而影响稳定，术后可不用外固定，利于早期功能锻炼，从而有效地避免了股四头肌萎缩和膝关节强直[10]。对于粉碎性髌骨骨折，由于将改良张力带与荷包缝合相结合，较单纯荷包缝合固定增强了内固定的稳定性，促进了骨折愈合。

镍钛记忆合金聚髌器设计符合髌骨生物力学原理，兼有复位与固定的作用。

由于本固定器材爪支形状的特点，使其能多方向、向心性持续自动的自四周向骨折断端施加聚合力，尤其是其各爪支的连接体部位于髌骨前表面，符合张力带原则，固定效果可靠。镍钛记忆合金聚髌器适应于绝大部分髌骨骨折，安装操作简便，手术时间短；对机体影响小，内固定牢靠、稳固，术后并发症少，对骨折愈合有益，可认为是一种治疗髌骨骨折的理想手术方法[11]。本组研究结果也证实了上述观点，其中C组的优良率最高，达93.75%，仅1例并发症发生，其并发症发生率明显低于A组、B组。与严云晖等[12]报道的观点基本一致。

综上所述，3种治疗髌骨骨折的方法均有一定优越性，需要根据骨折类型选择不同的术式，且术后均需要早期的锻炼，才能有效地避免并发症，使手术达到最大限度的康复效果。

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