3种手术方法治疗儿童腺样体肥大疗效观察

安新山 曹文栋 张玲染 李宁 张志梅 王德超 张淑华

腺样体肥大是耳鼻咽喉头颈外科常见病，多发生于幼儿及儿童，可引起患儿睡眠打鼾、呼吸暂停、渗出性中耳炎等，严重者可影响儿童记忆力及生长发育[1]。笔者所在科于2003年3月～2010年9月分别采用鼻内镜下腺样体刮除术、鼻内镜下腺样体吸切术及低温等离子射频消融术3种不同手术方法治疗儿童腺样体肥大268例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年3月～2009年9月收治的268例腺样体肥大患儿，其中男182例，女86例;年龄1.5～12岁，平均6.7岁;病史6个月～8年。患儿主要临床症状为睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、鼻塞、听力下降、反应迟钝等;173例患儿伴有扁桃体肥大，37例患儿伴有渗出性中耳炎，49例患儿伴有慢性鼻窦炎。所有病例均经鼻内窥镜检查或鼻咽部CT冠扫证实腺样体堵塞后鼻孔50%以上。

1.2 仪器 采用杭州桐庐鼻内窥镜及显示系统、美国杰西低温等离子射频仪、上海光电鼻窦吸切器及相应的手术器械。

1.3 方法 患儿取仰卧位，经口气管插管静脉复合麻醉，常规消毒、铺巾。置全麻开口器，用导尿管拉起软腭，用含肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜，经鼻腔进入0度直径2.7mm的硬性鼻内镜，充分暴露鼻咽部。A组共46例，用合适型号的腺样体刮匙将肥大的腺样体刮除。B组共104例，用40°反向鼻窦吸切器刀头经口腔从腺样体下缘开始切割，并向中央包围，分层推进，逐渐切除肥大腺样体，用直吸切头经鼻腔切除突入鼻腔的腺样体，肾上腺素生理盐水纱条填塞压迫止血。C组共118例，在鼻内镜引导下，用低温等离子射频头(功率设置在3档位)自口腔伸入鼻咽部，从腺样体下缘向鼻咽顶推进，切吸腺样体，深度以口咽后壁延续平面为准，如遇出血则用电凝模式凝固止血。合并扁桃体肥大或慢性扁桃体炎、分泌性中耳炎者，同期行扁桃体切除术、鼓膜置管术。术后应用抗生素、止血药3～5d，并应用羟甲唑啉喷雾剂喷鼻等治疗。

1.4 疗效评价标准 随访3个月以上评定疗效。治愈:临床症状完全消失，鼻内镜检查或鼻咽侧位片、鼻咽CT检查鼻咽部无腺样体残留或增生;显效:临床症状明显减轻，鼻内镜检查或鼻咽侧位片、鼻咽CT检查鼻咽部有腺样体残留或增生;无效:临床症状无明显改善，腺样体残留或增生明显。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件对所有数据进行处理;多组间比较采用χ2检验，组间两两比较采用q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间疗效比较C组总有效率为97.5%，高于B组(91.3%)及A组(87%)，A、C及B、C组间差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组疗效比较(n，%)

2.2 三组并发症发生情况C组并发症发生率0，明显低于B组4.8%及A组8.7%，A、C及B、C组间差异有统计学意义(P＜0.05)，A、B组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组间并发症发生情况(n，%)

3 讨论

腺样体肥大是影响儿童生长发育的常见疾病，一经确诊就应施行腺样体切除术。随着鼻内镜技术在临床的广泛应用，传统的腺样体刮除术由于盲目操作易致腺样体残留或邻近组织误伤等缺点而被淘汰。

鼻内镜下腺样体刮除术避免了传统腺样体刮除术的盲目操作，能够在直视下操作，可在不损伤周围结构的前提下，最大限度地切除腺样体组织，解除鼻咽部阻塞。但腺样体刮除术仍显粗暴，刮匙的用力大小及方向仍需靠术者的经验以及感觉进行操作，腺样体基底部易残留，尤其是咽鼓管周围腺样体及突入鼻后孔的腺样体组织，加之腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，故腺样体不易彻底切除[2]，还易导致咽后壁损伤，术后疼痛反应较重。

鼻内镜下应用电动吸切器切除腺样体，该术式的优势在于同时分别经口腔和鼻腔途径多角度定位腺样体在鼻咽部的情况，充分掌握腺样体与重要组织结构的关系;术式选择灵活，手术视野广，操作空间大，操作精确，切除彻底，不易复发，可有效缩短手术时程。该术式虽保证了明视下除净腺样体并避免损伤，但仍需要采用棉球或纱条压迫止血，效果不确切，易发生术后创面渗血;采用电凝等止血方法，对组织的损伤较大，患者痛苦程度重，且术后腺体表面形成假膜，坏死脱落，易并发出血。

低温等离子射频的工作原理是利用双极射频电流以生理盐水作为递质，形成等离子场，打断细胞间的生物键，在60℃左右的状态下形成气化达到组织消融的目的，工作温度较低，损伤小，使术后反应减轻，60℃工作温度可使腺样体中的微血管被封闭基本不出血。如有出血，可及时脚踏凝血按钮即可达到满意的止血效果，没有血染对术野的影响，可以仔细处理咽鼓管咽口处的淋巴组织，手术时间明显缩短，并保证了腺样体的完整切除。鼻内镜下低温等离子消融手术视野清晰，在直视下消融腺样体的同时，避免损伤周围组织，如咽鼓管咽口、圆枕等结构，有效减少了术后并发症的发生。消融深度平齐鼻咽部正常黏膜[3]，以避免误伤椎前组织结构，切割和止血用同一个刀头完成，不需更换器械，出血时即用脚踏控制立即止血，因此出血明显减少。

本组研究数据显示，等离子腺样体切除术较鼻内镜下电动吸切器腺样体切除术及鼻内镜下腺样体刮除术具有手术效果好、并发症发生率低的显著优势，将有很好的临床应用前景。但等离子刀头较贵是其缺点。

[1]陈凯良，徐家兔，俞萍，等．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗对儿童记忆的影响[J]．国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13(7):451－453．

[2]黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京:人民卫生出版社，2000:348－352．

[3]王春英，徐平，李艳．低温等离子射频治疗儿童腺样体肥大[J]．中国眼耳鼻喉科杂志，2007，7(6):385．