椎弓根螺钉跨节段固定单节段融合治疗胸腰椎骨折的术后护理

张晓霞 朱艳艳

（潍坊市人民医院脊柱外科，山东 潍坊 261041）

经椎弓根后路短节段内固定已成为胸腰椎骨折后路手术的主流，我科自2003年6月至2005年10月采用有限减压、椎弓根螺钉跨节段固定单间隙椎间植骨融合治疗胸腰椎骨折41例，临床疗效显着，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组41例，男28例，女13例；平均年龄41.3岁（18～57岁）。致伤原因：高处坠落伤21例，交通伤12例，重物压砸伤8例。受伤至入院时间：8h～12d，伤后至手术时间：32h～13d，平均5.8d；伤椎椎体楔形变，脊柱后凸畸形10°～42°，平均25.8°。脊髓损伤程度按Frankel分型：A级3例，B级5例，C级7例，D级17例，E级9例。

1.2 手术方法

①体位和麻醉。采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，俯卧位、常规后路进入，暴露伤椎及上下两相邻正常椎体的椎板、小关节和横突；②置钉。在伤椎上、下椎体按Weinstein方法定位椎弓根进针点，根据术前CT及X线测量采取不同的进针角度，根据其深度拧入合适的椎弓根钉。③有限减压。a.术前根据CT检查，明确骨折椎体后突骨块的部位、方向、大小，以确定减压的入路和范围；b.切除相应致压侧部分下关节突（椎板下1/2）和部分上关节（椎板的上1/2）的椎间孔部分，术中尽量保留小关节，暴露椎间孔部分的椎间隙，可有效显露突入椎管的骨折块；c.探查牵开脊髓神经根，切开后纵韧带，进入间隙，刮除碎裂的椎间盘和上下终板软骨，此时可通过碎裂的上终板进入椎体内，刮削刮薄突入椎管的骨折块；d、对突入椎管的骨折块应用推、挤、压等手法及椎弓根螺钉撑开的间接复位作用复位突入椎管的骨折块；④植骨融合、复位、内固定选择合适长度的钛棒，预弯、撑开复位后固定，C臂透视骨块经碎裂的上终板行椎体植骨，及相应椎间、横突间和未开窗侧椎板植骨，探查脊髓无压迫后结束手术。

2 结果

本组41例患者手术均获得成功，无神经症状加重或出现新的神经症状，所有患者术后匀获得随访6～36个月，平均12.5个月，无内固定松动、断裂和植骨不愈合现象。

3 术后护理

3.1 生命体征监测

由于手术创面大，剥离深，且有金属植入物，所以出血量多。术后生命征监测是护理工作的重点，术后常规给低流量吸氧，持续心脏监护，每30min监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度各1次并记录。尤其注意血氧饱和度的变化，必须保证血氧饱和度维持在94%以上，而且要观察患者有无恶心、打哈欠、头晕、出冷汗等血容量不足等早期现象。本组2例术后2h出现脉博细速（110～120次/min），脉压＜20mmHg，有头晕、出冷汗、恶心等休克早期征象，快速补液，同时输浓缩红细胞悬液2u，治疗后好转。

3.2 体位护理

术后平卧硬板床3～4h，以压迫切口减少出血，麻醉消失后3～5h，协助患者进行轴线45°翻身[1]，不可扭转，防止引起活动性出血。术后1周病情稳定，给予拍片，无问题者可佩戴支具协助坐起，2周左右下床行走。下床时嘱患者双手支撑，保持躯干整体性不要扭曲，缓慢移至床边，保持上身直立，慢慢站起。

3.3 切口及引流管的护理

术后做好切口引流管的护理，对预防切口感染，有效安全的引流积血，减少并发症至关重要。妥善固定引流管保持通畅，引流管标识醒目，告知家属翻身时注意避免引流管脱出，保持切口敷料清洁与干燥，有血液外渗时要及时更换，观察引流液的量以及颜色和切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键[2]。一般术后48～72h，引流量明显减少，低于50m L，即可拔出引流管。如果24h引流量在1000m L以上，引流液颜色早期为淡红色，后期为淡黄色，患者诉说头痛、头晕、呕吐，提示有脑脊液漏发生，应采取头低足高位或俯卧位，或俯卧位1h、侧卧位10min交替进行[3]，必要时拔出引流管，保持敷料干燥，同时应用抗生素及等渗盐水治疗。本组1例患者发生脑脊液漏经上述处理，1周后治愈。

3.4 脊髓神经功能观察

由于术中牵拉、挫伤或硬膜外血肿直接压迫，易造成脊髓损伤。此外，胸段脊髓对缺血及术中刺激耐受性差，可能也是脊髓损伤的原因[4]。出现双下肢感觉、运动减退或消失，大小便失禁，患者清醒后，立即检查双下肢感觉运动情况。方法：牵拉患者某个脚趾让患者判别。评价患者感觉，让患者活动双下肢并与其术前比较，评价肌力是否正常。如出现双下肢麻木、足趾运动障碍，或原有神经功能损伤进一步加重时，应立即报告医师，给予20%的甘露醇脱水治疗及正规的甲基泼尼松龙冲击治疗。本组患者未发生重度神经系统并发症。

3.5 康复锻炼

术后恰当合理的功能锻炼可减少并发症。麻醉消失前给予被动训练，指导患者家属按摩四肢肌肉，活动四肢关节，预防深静脉血栓形成。术后当天鼓励协助患者进行踝关节和膝关节的伸屈活动。引流管拔出后，指导患者进行双下肢直腿抬高训练，预防神经根粘连。患者平卧，膝关节伸直抬高，根据患者耐受力逐渐增加抬高度数及停在空中的时间，先单腿后双腿，3次/d，每次10～20下。术后1周进行腰背肌锻炼。常用方法为五点支撑法，即患者仰卧，用头部、双肘、双下肢撑起全身，背部尽力腾空后伸，维持3～5s后平缓躺下，不断循环。次数、强度根据个人情况而定。术后2周根据患者情况让其按卧位-坐位-站立-行走过程进行循序渐进的锻炼[5]，站立时保持腰部直立位，腰部佩戴特别支具，经维持腰椎稳定性。

4 出院指导

佩戴腰部保护支具3个月，时间不宜过长，避免腰背肌萎缩，3个月内不负重，半年内不宜从事体力劳动或弯腰抬重物，避免大幅度弯腰、扭腰，避免腰部再次受伤。术后3个月、半年、1年复查X线，如有不适及时随诊。

[1]汤泓,汪四花,林芬.9例强直性脊柱炎胸腰椎应力骨折的围手术期护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):689.

[2]赵爱华,唐红波,江雪莲.椎间盘摘除术后并发脑脊液漏的护理[J].中华护理杂志,2001,36(11):824.

[3]袁彩根,任英,应海珍.手术治疗38例原发性骶骨肿瘤的围手术期护理[J].中华护理杂志,2006,41(5):409.

[4]郭昭庆,党耕町,陈伟强.强直性脊柱炎脊柱骨折的治疗[J].中华外科杂志,2004,42(6):337-338.

[5]汪四花,林芬,鲁琛.腰椎退行性侧弯患者后路减压融合固定术后并发症的护理[J].中华护理杂志,2009,44(9):791.