低位直肠癌手术72例总结分析

陈世正 刘均兰

（1 广西北海市卫生学校附属医院外一科，广西 北海 536100；2 广西合浦县红十字会医院，广西 合浦 536100）

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率有逐年增加的趋势。直肠下端是直肠癌的高发部位，约占直肠癌的70%～80%。2003年5月至2010年12月，我院共施行5类直肠癌手术72例[1-2]。现报道如下。

1 资料与方法

1 一般资料

本组共72例。男40例，女32例。年龄38～82岁，平均60.3岁。分别通过直肠指检、钡灌肠造影、结肠镜检、CT等检查，确定肿瘤距肛缘5～7cm，肿瘤直径在2～6cm之间。组织学分类：高分化腺癌21例，中分化腺癌39例，低分化腺癌12例。Dukes A期16例，B期42例，C期12例，D期2例。

1.2 肠道准备和手术方法

术前3日流质饮食，术前3日口服链霉素粉剂，每次0.5g，每日3次。如胃肠道无梗阻，心肾功能正常，术前我们多选用顺行灌肠。术前2日晚用番泻叶50g焗服，术前1日08：00口服蓖麻油10mL，术前1日10：00给予20%甘露醇250mL加温开水250mL于0.5h内口服完。术前1日禁食、输液。如有胃肠道不全梗阻，则每晚清洁灌肠一次。Miles手术方法同传统手术[2-3]。其他手术遵循全直肠系膜切除（TME）手术原则。结扎近侧肠管，向远侧肠腔内注入5-FU0.5g，于肠系膜下动、静脉起始部清扫淋巴结及脂肪组织后结扎、切断，紧靠腹下神经内侧，用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左、右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤、直肠系膜完全切除。如行徒手一层缝合吻合保肛手术，于夹闭肠管处的下方切断直肠，然后将游离到位的近端结肠系膜向后与远端直肠行端端吻合。先吻合后壁，先从一端肠管黏膜面内进针，浆膜面出针，然后再从另一端浆膜面进针，黏膜面出针，缝合线暂不打结，待后壁缝完后再将近端结肠送入盆腔逐一打结，线结打在肠腔内。在肠管前壁中央先缝一针作牵引，进针方向和后壁相反，线结打在肠腔外。如行圆形吻合器吻合保肛手术，近端侧大肠在距离肿瘤约15cm以上切断肠管，残端埋入抵钉座，结扎荷包备吻合。远端距离病灶下缘2～3cm处上荷包缝合钳切断肠管，移去标本。扩肛至肛门松弛，插入圆形吻合器中心杆，收紧荷包线扎紧中心杆，与近端吻合器抵钉座衔接，然后反向旋转吻合器尾端旋钮到达吻合安全区，确认吻合器附近无系膜等其他组织嵌入，击发切割吻合。完成吻合器吻合术后向左旋转约3600松开吻合器，并缓慢从肛门拉出。如行双吻合器吻合保肛术，于远端病灶稍下方用大直角钳夹闭肠管，助手适当扩肛，在大直角钳远端距肿瘤下缘2cm以上处用直线闭合器闭合肠腔，紧靠闭合器切断远端肠管，置入圆形吻合器经直肠残端中心点偏后壁处穿出吻合器中心杆，与近端吻合器抵钉座衔接，完成吻合，其余步骤与圆形吻合器吻合保肛手术相同[4-5]。如行直肠拖出双吻合器吻合保肛手术，完成全直肠系膜游离后，向下切断骶骨直肠韧带，至肛管直肠环上缘，相当于齿状线水平，距离肿瘤上缘15cm切断肠管，断端消毒，将吻合器抵钉荷包缝合于近端肠管内以备吻合。远端肠管用7号丝线连续缝合关闭，留置丝线以备牵拉。扩肛后从肛门插入长弯血管钳，从远端肠管闭合处引出，夹紧丝线，将切断的乙状结肠、直肠（包括肿瘤）从肠腔内外翻出肛门外，保留齿状线1cm以上直肠黏膜，距离直肠肿瘤远端2cm用闭合器关闭远端直肠，切除直肠和肿瘤，回纳复位直肠残端，置入圆形吻合器经直肠残端中心点偏后壁处穿出吻合器中心杆，与近端吻合器抵钉座衔接，完成吻合[6]。完成吻合后注意检查切下的切除圈是否完整，检查吻合口有无外翻及撕裂，用食指自肛门检查吻合口是否光滑、柔软，有无凹陷。对有疑虑者，在相应部位作间断缝合修补加固。术中注意无瘤操作，吻合器的远端肠管和盆腔，均用大量蒸馏水和5-FU冲洗。留置骶前引流管，于坐骨结节内侧另戳孔引出固定。将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置于腹膜外。

1.3 术后处理

术后注意观察盆腔引流液的量和性状。恢复进食且有成形大便，盆腔引流液无粪性，引流量明显减少或无，方可拔除盆腔引流管。本组均于术后7～10d拔除盆腔引流管。术后保持肛周清洁干爽，预防肛周感染。恢复进食后注意指导患者饮食，在保证营养充分的同时最好使大便软而成形，指导患者肛门功能锻炼。Dekes B期以上者术后1个月内常规化疗[7]。

2 结 果

本组72例患者无手术死亡。TME加徒手一层缝合吻合保肛术组（15例）、TME加圆形吻合器吻合保肛术组（15例）、TME加双吻合器吻合保肛术组（31例）、TME加直肠拖出双吻器吻合保肛术组（5例）吻合口漏发生率分别为0（0/15）、6.66%（1/15）、0（0/31）、20%（1/5），吻合口狭窄发生率分别为6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、6.45%（2/31）、0（0/5）。吻合口漏均经盆腔引流管引流通畅、控制感染、饮食指导茯得治愈。吻合口狭窄经过定期扩肛茯得好转或治愈。Miles手术组（21例）、TME加徒手一层缝合吻合保肛术组、TME加圆形吻合器吻合保肛术组、TME加双吻合器吻合保肛术组、TME加直肠拖出双吻器吻合保肛术组术后局部复发率分别为23.80%（4/21）、6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、 6.45%（2/31）、0（0/5），复发时间为术后1～3年。Miles手术1例术后8个月复发，另外3例1～2年复发。术后肝转移率分别为14.28%（3/21）、6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、9.67%（3/31）、0（0/5）。Miles手术术后2例发生肺转移，肺转移发生在术后1～3年，其余手术组无肺转移病例发生。

3 讨 论

直肠癌约占大肠癌的31%。直肠癌中以中低位直肠癌多见，约占70～80%[1]。早期Miles通过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后，得出了直肠癌的淋巴转移有向上、两侧、向下3个方向的结论。按照这种理论，直肠癌根治术时必须而且去掉肛门[8]。近些年，随着对直肠癌的深入研究发现，低位直肠癌的淋巴引流方向主要向上、极少向下逆行扩散，仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散，且扩散的范围非常有限[2]。只有肛管才同时具有向上、中、下3个途径的淋巴引流。这些理论推翻了早期Miles的研究成果，所有直肠癌手术必须去掉肛门的理论是错误的。我们距离肿瘤下缘2cm切除肿瘤，切缘病理检查均为阴性，说明肿瘤远端的该距离的切除范围，能够满足根治手术的需要。有学者建议直肠癌的安全下切缘，T1-T2为1cm，T3-T4为2cm，不会增加局部复发率[3]。术后局部复发与肿块下切缘无关[9-10]。直肠癌术后复发与肿瘤的生物学特性及病理分期有关。Heah证实直肠癌患者即使无淋巴结侵犯，直肠系膜内也常隐藏着癌细胞巢，认为术后局部复发的主要原因为直肠系膜内有肿瘤细胞残留[4]。一味地扩大切除范围不会降低局部复发率。Heald等[5]于1978年提出全直肠系膜切除的治疗原则，包括：①在盆筋膜的脏层和壁层之间的骶前间隙行锐性分离；②保持包覆直肠系膜的盆筋膜脏层的完整性；③解剖至肛提肌水平切除全部直肠系膜。通过全直肠系膜完整切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证手术的彻底性，这样使局部复发率大大降低，由原来的30%～50%降至10%[6]，提高了远期生存率，提高了患者的生活质量，为超低位直肠癌的保肛手术提供了理论依据。过去传统的Miles手术没有强调保持直肠系膜的完整切除，实际上是在系膜中分离、进行，引起了肿瘤细胞的播散，导致癌细胞的残留和种植。本组Miles手术后未能降低术后局部复发率及肝、肺转移率，也验证了这一理论。临床上需行Miles手术的病例，最好也遵循TME手术原则，也就是施行改良的Miles手术。

直肠位于骶凹，呈弧形。当直肠充分游离至肛提肌平面，双侧韧带已在靠近盆壁处切断后，直肠的长度往往可延长3～5cm，使原以为切除后无法手术的病例有了恢复连续性的可能[7]。对于低位盆腔狭小，术野显露困难者，会阴助推可将直肠向上、向前推起2～3cm，使盆腔内的直肠显露较充分[8]，便于直视下进行操作，吻合顺利。所有这些理论，为低位、超低位直肠癌保肛手术提供了理论依据和实际操作的可行性。

研究证实吻合口血液循环以一层吻合法最优，吻合器吻合法次之，双层吻合法所造成的血供障碍最为明显[9]。我们观察15例TME加徒手一层缝合吻合保肛术式手术，只有1例出现吻合口狭窄，无吻合口漏发生，明显低于其他文献报道的发生率。该术式不需使用昂贵的吻合器材，大大节约了成本，对于经济条件不好的患者不失为一比较理想的术式。与圆形吻合器吻合保肛术相比，双吻合器吻合保肛术具有以下优点：①可以施行更低位置的直肠癌保肛手术，避免了荷包缝合进、出针困难的狼狈，减少了荷包缝合引起的肠壁皱褶和重叠，显得简单、安全；②残端直肠一次性缝合，与开放缝合相比，减少了污染机会；③避免了结直肠口径不同而造成的吻合困难。

对于肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、直肠残端太短的患者，在施行低位、超低位吻合时操作十分困难，即使采用双吻合器吻合也无法将闭合器放入狭小的骨盆中完成关闭、切割，难以实施端端吻合导致吻合失败。遇此特殊情况，我们灵活使用直肠拖出双吻合器吻合手术方法解决这些困难。我们观察5例该术式手术，术后出现吻合口漏1例，吻合口漏发生率20%，发生率较其他术式高。这可能与拖出术式直肠残端血运破坏太多有关，也可能与我们手术例数少操作技术不熟练有关。在严格掌握手术适应症的前提下，该术式作为超低位直肠癌的一种保肛术式，还是值得临床使用的。

吻合口漏和吻合口狭窄是低位直肠癌保肛手术的常见并发症。保证吻合口两端肠管血运良好，吻合口无张力，吻合口肠管两端无其他组织嵌入，避免吻合口肠壁皱褶和重叠，减少污染，引流通畅，在吻合口周围喷酒纤维蛋白胶，吻合口关闭缝合于盆底腹膜外，检查吻合口是否可靠、通畅，可以预防吻合口漏的发生。直肠拖出双吻器吻合保肛术，尤应注意保护直肠残端的血运。使用口径不合适吻合器，吻合时两端夹杂结缔组织，吻合口漏愈合修复过程中疤痕形成，疤痕挛缩是吻合口狭窄常见成因，必须尽量避免[11]。术后早期饮食指导，保持大便软而成形，避免大便过干或过稀，对于防治吻合口漏、吻合口狭窄皆有帮助。

顺行灌肠服用方便，灌肠彻底，可防止逆行灌肠使肿瘤细胞向近端肠管扩散和种植转移[10]。术后肛门功能锻炼对排便功能的恢复十分重要。我们习惯使用如下方法帮助术后排便功能的恢复：①术后7d起每次大便后以温热生理盐水坐浴，减轻肛门疼痛和局部水肿；②术后7d指导患者缩肛运动及排便反射练习。

总之，根据肿瘤生物学特性和Dukes分期，在保证患者根治，尽可能提高患者生存质量前提下，灵活掌握上述五种手术方式。不可一味追求保肛而忽视了根治原则，一旦导致局部复发将得不偿失。直肠癌根治术时采用TME能降低直肠癌术后局部复发率[11]。施行以上五种直肠癌手术都必须遵守TME原则，即使施行Miles手术也不例外。必须去掉肛门时，采取改良的Miles手术。

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