小创伤动力髋螺钉内固定治疗老年股骨大转子骨折疗效及对生活质量的影响

阎 戈 徐永强 王愉思 (湖南省人民医院创伤骨科，湖南 长沙 410005)

股骨大转子骨折是老年人常见的骨折之一，是一种高能量创伤，有效治疗至关重要〔1〕。动力髋螺钉(DHS)属于髓外固定系统，由粗螺纹钉、套筒钢板及尾加压螺钉组成，既可利用尾加压螺钉实现静力加压作用，又可通过滑动动态加压〔2〕。本文通过应用小创伤DHS内固定与近端解剖锁定板治疗股骨大转子骨折，探讨其疗效及术后生活质量的差别。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2004年1月至2007年1月股骨大转子骨折手术患者120例，其中男50例，女70例，年龄60～79(平均68.7)岁，按Evans分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型59例，Ⅲ型41例，Ⅳ型11例。按入院顺序将患者分为观察组60例，其中男25例，女35例，年龄60～79(平均68.5)岁，按Evans分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型31例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例。对照组60例，其中男25例，女35例，年龄60～78(平均68.9)岁，按Evans分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型28例，Ⅲ型21例，Ⅳ型6例。两组一般资料及Evans分型无明显差别，有可比性。纳入均经影像学确诊。排除标准:①长期应用激素治疗者;②有髋部手术者;③伴有严重内脏器官疾病者。观察组59例和对照组58例完成治疗并获得随访。

1.2 治疗方法 观察组患者应用小创伤DHS内固定进行手术治疗。即取患侧大腿上段外侧方行直线切口，长约5 cm，切开阔筋膜及股外侧肌，显露股骨大转子和股骨上段外侧面，于转子顶端下约2 cm、股骨外侧中点位置应用130°颈干角定位器和X光机引导，维持前倾角15°打入克氏针1枚，克氏针到距离股骨头软骨1 cm处为止。X光机观察克氏针定位，之后在距离克氏针1 cm处打入直径2.5 mm克氏针1枚，并至股骨头部。之后扩孔并置入螺钉(注意不要丝攻)。X线观察位置符合标准后拔出导针和防旋转针。将接骨板安装在股骨的外侧面，用骨螺钉锁住股骨的远端，锁紧尾钉〔3〕。术后抗生素3 d抗炎，术后3～5 d开始行髋关节及膝伸屈锻炼，3～5 w后视具体情况扶拐负重锻炼。患者积极进行抗OP的治疗。对照组患者应用近端解剖锁定板进行治疗，按常规操作进行。

1.3 疗效评价标准 优:X线显示骨折愈合良好，患者行走功能正常，患髋关节活动恢复好;良:X线显示骨折愈合良好，患者行走功能基本正常，患髋关节活动基本恢复至正常。可:X线显示骨折愈合，出现轻度髋内翻，患者行走受限，患髋关节活动受限，有时会疼痛;差:骨折愈合但发生髋内翻畸形愈合，行走困难，关节外展受限〔4〕。

1.4 生活质量的调查方法 采用生活质量量表(SF-36)测评患者生活质量，包括总体健康、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能及精神健康等36个条目，8个维度。得分范围均为0～100分，得分越高说明生活质量越好〔4〕。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行χ2和t检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组术后随访优良率(83.05%，优35例、良14例、可9例、差1例)明显高于对照组(67.24%，优24例、良15 例、可15 例、差4 例)(χ2=3.921 2，P=0.047 7)。

2.2 两组术后随访生活质量比较 观察组患者随访时生活质量不同维度评分明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组术后随访生活质量的比较(±s)

组别 n 总体健康 生理功能 生理职能 躯体疼痛 活力 社会功能 情感职能 精神健康观察组 59 76.56±4.82 75.24±4.72 75.35±4.60 77.53±5.43 76.51±4.12 77.74±4.41 76.24±5.51 76.78±5.64对照组 58 70.24±4.45 71.08±3.54 70.48±5.42 69.13±4.46 70.92±4.53 70.04±3.52 70.43±4.48 70.46±5.32 t值 8.24 7.32 7.87 9.10 8.34 8.68 8.70 8.56 P值 0.018 6 0.025 4 0.018 7 0.008 7 0.016 9 0.010 2 0.013 2 0.015 4

3 讨论

DHS是目前常用的治疗股骨大转子间骨折内固定系统之一，成为治疗股骨大转子间骨折的标准内固定物，其为偏心的钉-接骨板结构，具有抗弯曲度大结构坚固不易折断等优点，能有效对抗髋内翻产生的剪切力，形成动力性压应力增加骨折端稳定性，促进骨折愈合，同时降低髋内翻畸形发生率〔5〕。也有观点认为DHS具有动力加压和静力加压作用，骨折端可沿滑动螺钉长轴产生可控性持续性加压，降低骨折不愈合率，但其设计仍存在应力集中在螺钉与套筒交界处而断裂，单根螺钉抗旋转能力差，易造成切割的问题〔6〕。所以我们常规在透视下平行于拉力螺钉在其上方旋入1枚粗细适度的松质骨螺钉以防旋转，DHS不仅具有静力性加压作用，同时也具有动力性加压作用，即便骨端有压缩吸收，仍能牢固加压固定，有助于患者早期下地活动。本实验结果提示临床中可以积极应用小创伤DHS治疗老年股骨大转子骨折。DHS内固定的结构设计科学、合理，也符合股骨大转子处解剖和生物力学特征，可对骨折线全段产生加压的作用并可有效控制弯曲和旋转，是老年人股骨大转子骨折的重要方法。而老年人由于器官和功能退行性改变，加上伴随疾病较多，对手术耐受能力较差，因此，在手术时主要考虑其安全性。而常规DHS手术创伤大，术中出血多，因此术中并发症出现概率高，尤其对于合并有慢性疾病患者，危险程度大增〔7〕。术后应谨慎对待下地负重时间，要充分考虑到骨折类型、OP程度及骨折愈合情况，并于术后3～5 w经X线检查后决定。DHS也有不足，主要是股骨颈内骨量丧失大，失血较多，不防旋，松动后再牢固固定困难，不适用于粉碎性不稳定性粗隆间骨折，对于Ⅳ型骨折和反粗隆间骨折也易导致固定失败，因此选择DHS治疗时要个体化综合分析，合理应用。

1 肖 巍，班开洪，黄 敬，等.不同手术方法治疗老年粗隆间骨折疗效对比分析〔J〕.四川医学，2011;32(12):1945-7.

2 邓颂波，张耀强，徐火荣.DHS锁定解剖钢板和PFN治疗股骨粗隆间骨折的临床比较〔J〕.河北医学，2012;18(1):35-7.

3 孙永建，李保良，魏思奇.闭合复位小切口DHS内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折〔J〕.解剖与临床，2008;13(2):114-6.

4 彭育沁.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察〔J〕.实用老年医学，2007;21(1):61-2.

5 庞久玲，肖红双，刘 悦.护理干预对老年大面积烧伤患者生活质量的影响〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(18):2389-90.

6 何 平，巩万均，岳小东，等.微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折体会〔J〕.创伤外科杂志，2010;12(1):80.

7 吴咏军，付秀文，朱伟新.小创伤DHS内固定治疗老年股骨粗隆骨折疗效分析〔J〕.中国现代医生，2010;48(32):153-4.