临床药师参与1例肺结核合并甲状腺功能减退患者的会诊案例分析

曹国文，曹斌，施爱明，沈珠，杨文斌，张全英（苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州215004）

临床医师熟知药物适应证及使用方法，但对药物的药理作用和相关药学知识掌握不够。要想保证患者用药更为安全、有效，就需要掌握丰富药学知识的临床药师的参与。我院规定，住院患者具有病情危重、治疗中异常反应、病程较长、使用多种药物或脏器功能不全等情况时，医务科组织的医院内多科会诊，临床药师都应参加。临床药师参与临床会诊，分析临床用药的疗效、药物相互作用与不良反应等，同时根据患者病情为临床医师提供合理的治疗方案。临床药师参与会诊，提高了药物治疗的安全性和有效性，发挥了临床药师应有的作用，这对我院临床药学的发展起到了促进作用。现笔者报道我院临床药师会诊1例肺结核合并甲状腺功能减退患者的实践和体会，与临床药学工作者共享。

1 病例概况

体查：血压（BP）130/80 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），神清，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，心率80次/min，律尚齐，腹软，无压痛及反跳痛，左股骨伤口纱布覆盖，敷料干燥，双下肢病理征阴性。实验室检查：糖化血红蛋白9.2%，指尖血糖：餐前9.6 mmol·L－1，餐后15.7 mmol·L－1，白细胞计数9.4×1012·L－1，红细胞计数（RBC）2.87×1012·L－1，血红蛋白（Hbg）91 g·L－1，白蛋白25.3 g·L－1，血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.11 pg·mL－1，血清游离甲状腺素（FT4）0.93 ng·dL－1，促甲状腺激素（TSH）66.83 uIU·mL－1，天门冬酸氨基转移酶45 U·L－1，丙氨酸氨基转移酶65 U·L－1，碱性磷酸酶180 U·L－1，C反应蛋白 41.0 mmol·L－1，肌酐 46 μmol·L－1，尿素3.8 mmol·L－1，尿蛋白+；既往有甲状腺功能减退15年，口服左旋甲状腺素替代治疗；有结核病史3月余，服用异烟肼、利福平抗结核治疗；否认糖尿病家族史，否认药物过敏史。入院诊断：2型糖尿病；甲状腺功能减退；肺结核；左股骨粗隆骨折术后。

患者，老年女性，于1996年初无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，伴消瘦，当地医院查血糖升高，诊断为“糖尿病”，始予口服降糖药控制血糖，2001年因血糖控制不佳，改胰岛素皮下注射控制血糖，现剂量为诺和灵30R，早20 U、晚10 U，血糖控制尚可。2011年1月1日不慎跌倒致左股骨粗隆间骨折，于我院骨科行内固定术，术后监测血糖提示血糖波动较大，为进一步调整血糖和完善并发症检查，于2011年1月7日转入我院内分泌科。发病以来患者无明显视物模糊，无心慌胸闷，无双下肢及指端麻木，无针刺感，胃纳、睡眠尚可，大小便尚正常。

2 会诊前药物治疗情况

1月7日入内分泌科后予胰岛素泵降血糖，血糖稳定后改为皮下注射；予头孢孟多、哌拉西林/舒巴坦抗感染（1月22日根据药敏医嘱停用头孢孟多），前列地尔、疏血通改善循环，甲钴胺减轻神经系统症状，左旋甲状腺素口服，异烟肼、利福平抗结核治疗。

3 主要药学会诊问题

入院后胸片示，双肺弥散性病灶，形态多样，结核诊断明确，现抗结核疗效不佳，肝损害存在，同时兼有肺部感染，甲状腺功能减退治疗效果不明显且Hbg及RBC偏低，病情治疗无进展，请全院大会诊，并邀临床药师参加。

4 药师建议

会诊时药师仔细听取各临床专家的分析后，建议如下：（1）根据药敏结果，在原有哌拉西林/舒巴坦的基础上加用依替米星进行抗感染治疗；（2）早上服利福平，晚上服异烟肼，同时加用维生素B6和水飞蓟素片；（3）增加左旋甲状腺素剂量，直至起效为止，同时加用琥珀酸亚铁及叶酸对症治疗。

5 会诊分析

5.1 针对病情调整抗生素，提高治疗效果

患者当时胸片示双肺弥散性病灶，右侧胸腔积液，右侧胸膜增厚。经会诊临床专家分析认为胸腔积液、胸膜增厚乃肺部炎性改变所致，亦不排除肺结核所致，抗感染、抗结核应继续。前期（2011年1月22日）痰培养提示肺炎克雷伯菌2+，药敏提示：哌拉西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星敏感，目前在用哌拉西林/舒巴坦抗感染疗效不佳，考虑到患者肺部感染原因不明，药师建议加用依替米星联合抗感染。哌拉西林/舒巴坦作为繁殖期杀菌剂，可造成细胞壁的缺损，有利于依替米星等氨基糖苷类抗生素进入细胞阻碍细菌蛋白质的合成。两者均为杀菌剂，不同的是氨基糖苷类对静止期细菌亦有较强作用。此2类药联合应用可降低氨基糖苷类抗生素在肾皮质的含量，减小其肾毒性[1]，且目前患者肾功能各项指标正常；同时，氨基糖苷类抗生素抗菌谱较广，除了能覆盖一般菌群外，对结核杆菌也有一定的疗效[2]。另外，根据前期药敏结果“阿米卡星、左氧氟沙星敏感”，但药师建议不宜使用喹诺酮类。此患者有糖尿病史，喹诺酮类引起血糖异常的对象以年龄在60岁以上的老年患者、糖尿病患者及肾功能不全的糖尿病患者为多[3]，喹诺酮类药引起血糖紊乱的机制尚不清楚，推测是通过副交感神经，使胰岛细胞中的三磷酸腺苷敏感的钾离子通道受阻，导致胰岛素分泌紊乱而出现胰岛素异常的升高或降低。据报道[4]，喹诺酮类对中枢神经系统的作用机制可能与γ-氨基丁酸（GABA）生物活性物质和单胺生物活性物质机制有关，其导致迷走神经兴奋，使胰岛B细胞释放胰岛素增多而致低血糖反应。最终，医师接受药师建议选用依替米星与哌拉西林/舒巴坦二联抗感染，4 d后患者肺部感染症状好转。

5.2 关注抗结核药，防止药品不良反应

患者目前仍在服用抗结核药，利福平与异烟肼联合抗结核治疗可增强抗结核效果，但为减轻肝损害，两者应分开服用。晚上肝酶活性降低，且利福平对肝酶的影响也减弱，异烟肼代谢慢，早上服利福平、晚上服异烟肼，可使肝损害减少[5]。联合使用抗结核药，在监测肝功能的同时药师建议选择合适的保肝药。水飞蓟素是草本植物有效成分提取物，具有较强的保护肝细胞及解毒作用，不仅对多种肝病的治疗有效，且适用于多种药物性肝病的防治[6]。异烟肼作为一线抗结核药，因对细胞内、外的结合分枝杆菌有较强的抑制或杀灭作用，成为抗结核治疗的首选药，但由于肺外结核、耐药结核和重症结核病例的增多，异烟肼的用量与疗程长导致药品不良反应（ADR）的发生明显增多，有报道[7]异烟肼引起的ADR以神经系统反应为主（占47.40%），其次是变态反应（占31.60%）。神经系统的反应主要表现为烦躁、兴奋、幻听幻视、四肢无力、感觉异常、视力损害等，其中中枢神经系统ADR的发生率为63.89%（23/36），最早出现在用药后的第2天，最晚出现在用药2年以后，主要集中在用药后3～60 d。其可能发生机制一般有2种：第一，患者系慢代谢型，肝脏中缺少乙酰化酶，导致服药后异烟肼的血药浓度较高，t1/2延长达3 h，而快乙酰化型t1/2平均仅为1 h，周围神经炎发生可能由于异烟肼与维生素B6的结构相似，竞争同一酶系统（如阿朴色氨酸酶），以致妨碍维生素B6的应用，或异烟肼与维生素B6结合促进其排泄，造成维生素B6缺乏；第二，维生素B6的缺乏会导致体内以磷酸酯形式存在的维生素B6减少，而维生素B6能促进谷氨酸脱羧生成GABA，脑内的GABA生成不足，导致中枢兴奋症状[8]。会诊前1周患者出现指端麻木感，医师认为维生素B6使异烟肼疗效下降[9]，使用甲钴胺治疗，但效果不佳，经综合考虑，药师建议加用维生素B6，医师采纳建议，3 d后患者指端麻木感消失。

5.3 分析药物相互作用，调整甲减治疗方案

在利福平引起的药物相互作用中，药物转运体和细胞色素 P450酶系（Cytochrome P450，CYP）起着重要的作用，它是CYP450酶的诱导剂，从而增加通过此酶系代谢药物的体内消除速度与程度，使药物不能达到有效血药浓度范围而疗效降低。该患者因“甲状腺功能减退症”长期口服左旋甲状腺素替代治疗，而利福平可增加其在肝脏中的代谢，降低其疗效[10]（异烟肼既是肝药酶诱导剂又是其抑制剂，在此病例中，对左旋甲状腺素作用不明）。对于同时服用此2种药的患者，应调整左旋甲状腺素用量，有条件的还应监测其血药浓度，根据监测结果制订更合理的治疗方案，且患者前期Hbg 91 g·L－1，RBC 2.87×1012·L－1，FT31.11 pg·mL－1，FT40.93 ng·dL－1，TSH 66.83 uIU·mL－1；甲状腺功能减退合并恶性贫血发生率增加，是因为与其自身免疫机制造成胃黏膜萎缩、内因子缺乏，还有可能系由于患者2，3-二磷酸甘油酸减少，即使无叶酸、维生素B12缺乏也可使红细胞体积增大，血象呈大细胞贫血表现[11]。故药师建议，增加左旋甲状腺素口服剂量，且加用叶酸及琥珀酸亚铁片改善贫血症状。医师采纳建议，5 d后患者甲状腺功能指标基本恢复正常，且Hbg恢复到115 g·L－1，RBC恢复到3.92×1012·L－1。

6 会诊后患者疾病情况

患者1月1日入院，1月7日转入内分泌科，临床药师1月28日参加会诊，医师采纳临床药师建议，后患者病情逐渐好转，2月9日患者出院续疗。

7 结论

参加会诊既可以全面地了解临床面临的治疗问题，又可了解医师对药物治疗的思路和需求，更是临床药师获得临床认可最直接、快速的方式。临床药师可根据掌握药物资源对药物治疗方案进行整合，发挥更好的临床效果。以上的实例表明，临床药师可通过药理学、药动学、病理生理学、药物治疗学等专业知识，评估药物治疗的作用，参与制订疾病治疗的方案。临床药师参与临床查房、会诊，可以为临床解决一些实际困难，提供必要的帮助，成为临床医师的助手及参谋，为患者提供更为安全、有效、经济、合理的药学服务。

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