自拟丹伏汤治疗肝硬化腹水验案2则

杨仁坤

贵州省绥阳县洋川镇云星卫生室，贵州 绥阳 563300

笔者在27年的临床实践中，运用自拟丹伏汤治疗肝硬化腹水，取得较满意疗效，兹选两例，供同道参考。

1 病例报告

例1，张某，男，60岁。2009年5月24日到某医院就诊，主诉:“脘腹部胀大，阴嚢及双下肢水肿10天。”生化检查:血清总蛋白34g/L。血清白蛋白 ALB20.63g/L。B超:肝大叶前后径67mm;胆嚢大小62mm×46mm;肠腔肠曲小暗区。结论:1.早期肝硬化伴腹水;2.胆嚢炎。患者拒住院于次日来我处诊治。查体.BP150/90mmHg，P80次/分，R18次/分。上脘胀硬，腹部膨大，阴嚢肿亮，阴茎内缩，稍进食则腹胀，小便频量少，舌质红暗，苔微黄腻，脉弦滑数微涩。中医诊断:鼓胀。证型:湿热藴结，兼气滞血瘀，水饮内停。治法:清热利湿，兼理气活血化瘀，利水消肿。处方:牡丹皮80g，茯苓200g，金银花30g，连翘30g，黄连10g，蒲公英50g，白蛇草30g，三七20g，(打吞)葶苈子30g， (包煎)车前子30g， (包煎)大腹皮15g，防己 10g，水蛭20g，醋鳖甲20g，白及 30g，人参50g，(打吞)白术20g，山药30g，山楂30g，川芎10g。3日1剂，3剂水煎服。二诊:6月4日，上脘硬稍软，腹胀消半，阴茎显露，食增。方药:牡丹皮100g，伏苓250g，金银花30g，连翘30g，黄连10g，蒲公英50g，白蛇草40g，三七20g，(打吞)葶苈子50g，(包煎)车前子30g，(包煎)大腹皮20g，汉防己20g，水蛭40g，(打吞)鳖甲40g，白及50g，人参50g， (打吞)白术20g，山药50g，黄芪60g，陈皮15g，山楂30g，连服7剂。三诊:7月18日，经医院复查:各项生化指标正常。查体:唯双下肢时有抽筋，余无异常。拟用三诊原方加薏仁30g，牛膝30g，木瓜15g，三剂研末装胶嚢服，日3次，每次6～10g以巩固。3个月后随访，已能正常劳动。

例2，杨某，男，58岁。2010年9月27日到某医院就诊，主诉:“上腹部胀3个月”。B超:肝体积缩小，肝区光点增粗，胆嚢62mm×21mm，壁厚15mm，呈双层，……腹腔探及积液最深109mm。提示:1.肝脏缩小，2.胆嚢壁增厚，3.腹腔大量积液。诊断:中期肝硬化腹水。患者拒绝住院于当天邀我诊治。查体:头昏，面色黧黑，目黄，眼底发白，厌食，形体极度消瘦，腹部膨大，腹围98mm，双下肢水肿，行走不稳，大便难解，小便如茶。舌质淡红微暗，苔白，脉沉细弦微涩。BP80/30mmHg;P76次/分;R20次/分。中医诊断:鼓胀。证型:正虚水盛。治法:攻补兼施，数法并用。处方:牡丹皮100g，茯苓300g，金银花30g，连翘30g，黄连10g，蒲公英50g，白蛇草30g，三七20g，(打吞)葶苈子30g，(包煎)车前子30g，(包煎)大腹皮15g，防己20g，薏仁30g，水蛭20g， (打吞)醋鳖甲20g，白及30g，人参50g，(打吞)白术20g，山药30g，山楂30g，牛膝50g，木瓜20g，川芎10g，1剂水煎服。二诊:10月3日，精神好转，食增，腹围94cm，双下肢水肿按之没指。处方:继一诊原方加醋鳖甲10g，水蛭10g，山药20g，山慈菇15g，守方12剂。三诊:12月13日，腹围84cm，体重增加，食欲正常，下肢水肿减轻。方药:牡丹皮100g，茯苓500g，金银花30g，连翘30g，蒲公英50g，黄连30g，白蛇草40g，三七20g，(打吞)葶苈子50g，(包煎)车前子50g，(包煎)大腹皮20g，汉防己20g，薏仁30g，水蛭40g，(打吞)醋鳖甲50g，白及50g，人参50g，(打吞)白术20g，山药50g，山楂30g，黄芪60g，陈皮15g，牛膝50g，木瓜20g，川芎10g，8剂。四诊:2011年2月6日，原医院B超复查各项指标正常。近日随访，已在干一般农活。

2 体会

肝硬化［1］是一种常见的慢性进行性肝病。肝硬化腹水则分属肝硬化的失代偿期 (中、晚期)。多因病毒性肝炎、慢性酒精中毒等因素导致肝功能障碍及门静脉高压所形成。治不及时极易转化为肝癌，直接危及生命。此期是肝炎－肝癌的门槛期，被认为是人生终末期病症，不可逆转;然而用中医药治疗却有显著疗效。

肝硬化腹水属于中医学的“鼓胀”、“积聚”等范畴。病因病机［2］虚实夹杂，本虚标实，致肝、脾、肾功能失调，使水液停留于中而腹部胀大，气为血帅，气滞日久则血阻(瘀)，气血水互结于腹中而形成本病。临床上，面对该病复杂病机，深感用常规方药难起沉疴。如何从方药剂量理论体系中探索其“以药为本体”的“剂量阈”和“以人为本体”的“治疗窗”是治愈本病的关键［3］。在长期实践中，用自拟“丹伏汤”治疗该病疗效安全可靠。现以验案(例2)方药进行分析:方中重用牡丹皮、茯苓为君。清肝泻火、活血散瘀，利水渗湿、健脾和胃［4］。现代药理证明:牡丹酚对血小板聚集、纤溶酶原和纤溶酶的活性有抑制和显著抗炎作用。茯苓素具有利尿消肿，茯苓多糖具有增强免疫作用，茯苓素和茯苓多糖还有抑制肿瘤、保肝、抗炎、镇痛作用。金银花、连翘、蒲公英、黄连、白蛇草、三七辅牡丹皮以增清热解毒、活血化瘀之功;葶苈子、车前子、大腹皮、汉防己、薏仁助茯苓以强消上中下水肿之用;水蛭、鳖甲、白及专事散瘀软坚、止血消肿为臣。人参、白术、山药、黄芪、山楂、陈皮［5］调补气血，既防茯苓大量久用耗气伤津;又制丹皮过量性寒败胃伤脾;牛膝、木瓜导湿下行、舒筋活络为佐。川芎行气活血为使。由于诸药配合，各施其职，协同作用，直达病所，使肝、脾、肾功能恢复正常，气滞、血瘀、水饮互结消散畅通，身体便得以复原。

综上所述，丹伏汤治疗肝硬化腹水，有确切疗效，用之得当效如桴鼓。但也有不足之处，遇重度水肿，也难速消，必要时也可口服点抗生素及速尿助之。在整个治程中，要以整体观和辨证论治为指导，观其脉证，随证施量，方能取得良好效果。

［1］陈文斌，王友赤，等．诊断学［M］．第5版．北京:人民卫生出版社，2001:171－172．

［2］潘洋，王炎杰，张琪，等．张琪治疗肝硬化腹水经验［J］．中医杂志，2011;52(5):380－381．

［3］仝小林，王跃生，傅延龄，等．方药量效关系研究思路探讨［J］．中医杂志，2011;51(11):965－967．

［4］董泉珍．中药临床备要［M］．第1版．北京:人民卫生出版社，2008:9，102－103、148－149．

［5］刘世新．治疗肝硬化腹水应如何调气补血［J］．中医杂志，2009;50(2)184．