病案管理中存在的问题及措施

全香玉

吉林省和龙市医院，吉林 和龙 133500

随着我国市场经济的逐步完善以社会医疗保险业的不断发展，病案管理是医院管理的重要组成部分。病案的利用率日益增多，病案信息资料已成为医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。在新的医疗保险制度下，广大病人对医院服务质量和医疗质量的要求越来越高。因此，一所综合性司法鉴定医院来说病案管理是医院管理中非常重要的组成部分之一。本人从病案在医疗纠纷方面，病案在保险工作方面，病案在法律作用方面，病案在医疗，科学方面扮演着十分重要的角色。本人对病案管理中存在的问题，应用计算机输入病案中存在的问题，提高档案管理人员的素质问题归拢3个方面谈一点体会。

1 病案管理中存在的问题

病案不仅是病人就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断，把握择抉治疗方案和护理的科学依据，卫生统计资料的原始来源基础。国家卫统五表来源是根据病案进行ICD－10国际疾病分类，ICD－9手术编码可以准确无误、及时、提供病案。ICD－10编码是如此重要。但是领导对档案的重视程度不够，他们认为档案工作是抄抄写写，保管的事务性工作，不是单位的重要管理工作，不能给单位创造经济效益，只要“守好摊”，不丢失，不泄密，能应付外调、查档就行了。因此，每份病案都不得丢失和销毁。按规定借阅病案期限不超过一周，但有的医生借、用完就放在抽屉里，他人想借时借不到。死亡病案7天回收率应在100%，但做好此工作难度很大，主要表现于临床医生责任心不强，思想认识不够，不了解及时归档的意义。同时院领导不按时归还，病案管理人员反复督促才能归档等。

2 输入病案中存在的问题

隋着医疗技术的飞速发展，现代化计算机越来越多地应用于医院信息管理。病案室以“二甲”医院的标准，对病案ICD－10进行检索，运用计算机查找病案，及时提供病案资料。运用计算机采用的是最小输入，实现的是最大输出。提高了病案的利用率。首先，病案与统计合一，实现数据共享。保证疾病分类，手术分类，临床医疗指标等统计的及时性、准确性、完整性。其次，应用计算机把所需要的某种病，以及该病患者数，年龄，地区，民族等材料检索只需几分钟就可以显示或打印完善的科研资料。再次，慢性病患者住院次数多，按要求每一名患者只需一个病历号，过去每次查询采用手抄方式导致了姓名卡的繁琐已代替了计算机的查询，只输入姓名，年龄可及时地查到所需资料带来了很多方面的优点。但是另一方面存在的问题也不少。比如说输入病案中主要问题是首页内容不完整，填患者姓名不按身份证名字，有时候输入汉族小名，多音字，查找档案时浪费太多的时间;未填联系人和联系电话，地址;病人欠费偷跑不结账追收欠款时带来很多麻烦，医院经济损失无法挽回。主要诊断与次要诊断颠倒，ICD－10疾病分类时阅读病程记录;损伤和中毒原因记录不详细，还要阅读次入院记录或者病程记录;手术名称不规范ICD－9手术分类时还查手术记录，出院诊断写上肝破裂修补术但是手术、操作名称写得是剖腹探查术，反馈病案不是一次二次，医生对病案的认识不够。其实在病案管理工作中，如果我们承认医院的病案是“宝”，病案室是一个宝库的话，那么疾病分类ICD－10就是一把打开宝库的钥匙。1989年至2000年为止用ICD－9国际疾病分类，从2001年开始用ICD－10进行分类。我院跟着世界卫生组织的步伐，每季度一次每份病案的主要诊断按ICD－10分类，必须准确地国家卫生信息网上报，确保国家疾病统计方面提供有利的数据。

2.1 措施

病案是如此重要，院领导和病案管理人员以身作则，加强医务人员借阅形成良好的习惯，临床医师认真、详细、填写病案首页内容，不许空白，不允许随便乱填，保证书写质量。损伤、中毒的外部因素必须详细填、不许笼统地填写车祸。只有提高书写质量，才能有完整的病历，更好地服务于社会和患者。

2.2 医院病案管理人员提高自身素质，病案管理人员要树立“工作就是服务”观念。以“增强服务意识”和“主动服务”作为工作出发点和宗旨。

2.3 档案管理水平如何以及档案服务质量高低，与档案管理人员直接相关。因此，档案管理人员的整体素质的提高，是做好档案管理工作和保证档案服务质量的决定因素。档案人员综合素质的高低直接影响着档案业务工作的效率、水平和质量，因而对档案工作整体效能的发挥有着不可替代的作用。

总之，病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。医院病案管理目的在于病案的利用。病案管理所做和一切工作都是为了提供服务和资料利用，病案只有在有效地使用才能产生效益。病案供应工作反映着病案管理的整体水平，检索病案要动作快，抽取出病案要准确，对病案需求者要认真负责、态度好。病案的真实 ，准确 ，完整得到社会的认可，同时达到病人、医疗保险、法律、交通事故、医疗鉴定、社会保险等部门的满意度，这就是病案管理人员具有高尚的职业道德修养、良好的业务素质、“坚持一切为了患者、一切方便病人、一切服务与病人、一切服务于社会”的宗旨，使病案信息得到了更充分地利用。同时病案使医院建设更有效地服务于社会，产生了良好的社会效益。随着人民的法律意识不断地增强，强化服务意识发挥病案的利用－利用－再利用充分地体现病案的价值为社会服务。