活血化瘀法在类风湿关节炎合并肺间质纤维化中的应用

李纪高 周 全

河南中医学院，河南 郑州 450008

导师周全是河南中医学院第一附属医院教授、硕士生导师，从事中医临床多年，特别对类风湿关节炎的中医药治疗有较深造诣。类风湿关节炎 (RA)是常见的风湿病之一，RA不仅能导致关节畸形及功能丧失，而且可以导致内脏的病变。研究表明，约20%的患者可合并肺间质病变。类风湿关节炎合并肺间质纤维化在临床治疗中主要采取抑制免疫及对症治疗，周老师在长期的临床观察中发现，大部分患者经积极治疗后，症状改善，症情趋愈。但部分患者由于素体肺气虚弱、络虚不荣或痰瘀阻络，终致肺络血行不畅，津血运行失常，肺络失养，出现咳嗽不止、呼吸不畅、胸闷等，病情迁延不愈，严重影响了患者的健康及生活质量。

1 病理机制

类风湿关节炎 (RA)是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要表现的异质性、系统性疾病，其引起肺间质病变的发病原因和机制尚不清楚，病理上主要表现为早期的弥漫性肺泡炎和晚期大量成纤维细胞的病理性增生以及基质胶原的进行性积聚，是对损伤的过度修复，最终发展为弥漫性肺间质纤维化，严重影响患者的生活，甚至导致死亡。西医治疗有糖皮质激素、免疫抑制剂、抗纤维化药物、大环内酯类抗生素、ACEI或他汀类药物，但疗效不确切，副作用较多。近年来诸多中医学家对本病进行了大量的研究，中医治疗肺纤维化取得了显著的进展。

2 中医研究进展

历代中医文献中，尚没有与本病完全符合的病名。现代医家曾把它归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等病，随着中医对本病的研究深入，现代医家多数认为本病归属于“肺痹”、“肺痿”范畴。本病初期，肺部脉络痹阻，病久肺叶痿弱，宣降功能失调，终至肺叶痿弱不用。郭刚［1］认为肺纤维化脏腑病位在肺，但与脾、肾、肝、心、大肠等脏腑功能息息相关。肺肾亏虚、痰瘀阻络、肺失宣降为肺间质纤维化的基本病理机制，治则以补益肺气、健脾化痰、补肾纳气、活血化瘀、通络消积、宣降肺气为主。赵阳［2］总结多数医家的观点，认为肺间质纤维化疾病发展过程中，本虚标实多见，标实以痰、热、瘀为主，本虚以气虚、阴虚、阴阳两虚为主，分型有痰热壅肺证、气虚血瘀证、气阴两虚证、血脉瘀阻证、阳虚水泛血瘀证。张西俭［3］主任医师认为不外痰阻、血瘀、气虚、肺脾肾亏损等，属本虚标实之证，治疗时当先治其标，后图其本，采取祛痰除湿、活血化瘀、健脾益气、补益肝肾等治疗方法，可取得较好疗效。

3 导师体会

周全老师认为肺间质纤维化与类风湿关节炎密切相关，其病因繁多，病机复杂多变，不能用单一的病机来解释。但其形成不外本虚标实，虚实夹杂。虚证以肺气虚弱为主，肺气虚弱，络气不足，血液循行失常，易致肺络瘀阻;实证多以外感风寒湿邪为主，邪气阻滞经脉，络气不通，血脉瘀阻，或素体脾虚，不能运化水湿，湿久成痰，阻滞脉络，虚实夹杂，病情缠绵难愈。实证与虚证的最终病理产物为血瘀，导致络脉痹阻，肺津不布，故治疗中应注重活血化瘀之法。根据中医整体观念的思想，治疗随证坚固补气、祛风散寒、化痰、温阳等法，并应与痹症相互结合，临床中取得了较好的疗效。

4 病案举例

赵某，男，70岁，于2010年10月5日初诊，主诉：四肢关节肿痛间作25年余，咳嗽6个月，再发加重1周。现病史：患者25年前无明显诱因出现双腕、双手关节肿痛，伴僵硬，曾明确诊断为“RA”，但患者未正规治疗，间断服用“尼美舒利”、“雷公藤多甙片”治疗。2010年3月底出现咳嗽，咯白粘痰，做肺部CT示：肺间质纤维化。入院症见双腕关节，双手MCP游走性肿痛，伴双手晨僵，双膝、双肩关节疼痛，咳嗽，咯痰少作，胸闷，舌质红，苔薄白，脉细，饮食、睡眠、二便正常。查血常规、肝肾功能正常，血沉：18mm/h，RF(+)。西医诊断：类风湿关节炎合并肺间质纤维化;中医诊断：肺痹，证属风寒痹阻。给予祛风散寒，活血通络之剂：防风15g、白芷12g、地龙10g、威灵仙15g、桔梗12g、紫菀12g、五味子12g，浙贝母10g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、三七粉3g(冲服)。服药7剂，患者咳嗽、咯痰减轻，关节疼痛亦减轻。继服7剂，咳嗽明显减轻，咯痰、胸闷不显。后患者坚持治疗，随访半年，患者咳嗽咯痰未复发，复查肺部CT，肺间质纤维化未见恶化。

［1］郭刚.肺间质纤维化中医辨治探析［J］，光明中医，2010.10.25.(10)：1753-1754.

［2］赵阳.肺间质纤维化中医辨证分型 ［J］，中医学报，2010.3.25.(2)：376-377.

［3］路瑜，赵颜俐，苟春雁.张西俭主任医师治疗类风湿性肺纤维化思路举隅［J］，中国中医急症，2011.1.20.(1)：7.