发作性睡病的中医诊治进展

刘中华，张启明，骆 真，徐志锐

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

发作性睡病(narcolepsy，NRL)是一种不可抗拒的短期发作的非生理性睡眠障碍，主要表现为白天过度睡眠(EDS)，部分病人伴猝倒症、睡瘫症和入睡性幻觉，即“发作性睡病四联症”，60% ～80% 的患者有夜间睡眠紊乱症状［1］。

本病发病率各地报道不一，性别差异不明显，常在青少年期起病并持续终生［2］。根据症状表现其病大致属于中医学“嗜卧”、“多寐”、“善眠”、“饭醉”、“嗜睡”、“昏厥”、“多睡”、“多卧”等范畴。本文就近年来中医药诊治发作性睡病的进展做一综述。

1 资料来源

1.1 纳入标准

以“发作性睡病”、“中医药”、“中医”、“中药”、“嗜睡症”、“嗜眠”、“嗜睡”、“多寐”、“嗜卧”为关键词，在中国知网、维普、万方、中国生物医学数据库中检索近32年的相关文献579篇。

1.2 排除标准

①重大疾病等并发症，如流行性乙型脑炎发作期的文献报道等;②西医西药参与治疗的文献;③没有明确诊断为“发作性睡病”的文献;④综述类文献;⑤针灸推拿类文献报道，按照排除标准剔除重复文献，最后得到75篇文献。

2 诊断

2.1 诊断标准

目前对发作性睡病的诊断标准还存在争议［3］，使用最多的诊断标准是国际ICSD的诊断标准:(1)主诉过多地出现睡眠或者肌张力突然降低;(2)白昼反复磕睡，几乎每天均出现自发性的睡眠，且连续发生3个月以上;(3)伴随发生强烈的情感性肌紧张，突然肌张力丧失;(4)伴随其他特征:①睡眠麻痹;②入睡幻觉;③猝倒;④主要睡眠发作分析。(5)多导睡眠图检查可见以下1项或者1项以上:①睡眠潜伏时间在10min以下;②REM睡眠潜伏时间在20min以下;③SMLT检查，平均睡眠潜伏时间在5min以下;④2次或者2次以上的睡眠开始时间在REM期;(5)用 HLA判断，DR2可有阳性所见;(6)从症状学上不能说明存在内科疾病或者精神医学方面的障碍;(7)即便存在其他睡眠障碍，也不能说明产生症状的主要原因，如周期性四肢运动障碍或者中枢性睡眠呼吸暂停综合症。最低诊断标准:(2)+(3)(1)+(4)+(5)+(7)。

2.2 鉴别诊断

本病通常需要和以下疾病相鉴别:(1)昏厥［4］:昏厥是短暂的一过性意识丧失，多伴有头晕、无力、恶心、眼前发黑等短暂的先兆症状，继而意识丧失而昏倒。常伴有自主神经症状、面色苍白、冷汗等，多持续数分钟;(2)胰岛细胞瘤［4］:胰岛细胞瘤多与血糖水平有关，难以唤醒、腱反射亢进甚至出现病理体征;(3)Kleine-Levin氏综合征:亦称嗜睡-贪食综合征。除发作性嗜睡外尚有贪食症状，而且在进食过程中一般不会有睡眠症状的发生;(4)癫痫失神发作［5、65］:二者区别是能否被唤醒和 EEG描记有痫样放电事实。发作性睡病常伴有幻觉，醒后能完全回忆发作经过;(5)原发性睡眠增多症(diopatnicltypersomnia)［4］:日间瞌睡可以自我控制，一旦入睡24 h内睡眠均可以超过10h，多有家族史;(6)与相关的睡眠疾病相鉴别:如真性多眠症、觉醒不全综合征、睡眠呼吸暂停综合征、周期性四肢运动障碍、周期性嗜睡症等;(7)与引起睡眠的疾病相鉴别:如颅内右颞叶囊肿［7］、重症肌无力［8］、低血糖症、甲状腺功能减退症、意识障碍、腓肠肌痉挛、神经肌肉障碍、前庭功能障碍、睡眠麻痹等;(8)与三环类抗抑郁药物引起的情感脱力样发作相鉴别。

2.3 症状证候分布［2、43］

白文等进行中医证候学观察研究发现，88例发作性睡病患者中发作性睡病的核心症状包括发作性嗜睡(88例)、肌无力(73例)、睡眠幻觉(29例)、睡瘫(27例)，其主要证候类型为脾虚湿困(53例)，其他证型为湿热困脾(9例)、脾虚肝旺(8例)、脾肾阳虚(4例)、痰浊蒙窍(6例)、瘀阻脑窍(4例)、胆热痰扰(5例)。早发型患者以脾虚湿困证为主(83.6%)，晚发型患者仅有2例为脾虚湿困证，而脾肾阳虚证、瘀阻脑窍证构成无显著差异。

3 病因病机

西医对本病病因和发病机制研究尚不明确，中医对本病主要从3个方面加以认识。

3.1 从脏腑阴阳辨证

本病病机不外乎虚实两端(实邪干扰和正气不足，神气失养)，脏腑涉及心、脾、肾、髓海和肝胆、肺等。湿困脾阳，蕴而化热，湿热交蒸上蒙清窍，内扰肝胆;脾阳虚衰累计于肾，致脾肾阳虚;髓海不足、气滞血瘀等皆可导致本病的发生。另外茶癖或饮食不节也易伤阳停湿［25］。

3.2 营卫之气出入阴阳

睡眠与清醒决定于卫气的出入运行和阴阳二气的升降出入，卫气出于阴则清醒，入于阴则睡眠。因此，凡能影响卫气出入阴阳的因素皆可以导致睡眠障碍，如肥胖湿重、气血衰少等均可导致嗜睡［9］。

3.3 诱发因素［10-13］

情志刺激剂是诱发本病的重要因素，有机磷农药中毒、异烟肼、病毒性脑炎、剧烈的情绪波动及体育活动等都可诱发本病。

4 治疗

4.1 辨证论治

4.1.1 实证 ①湿邪困脾证［14-15］:伴头昏身重、脘痞纳呆或恶心欲吐、口黏而干或大便溏薄，苔白腻或厚、舌淡或暗红、脉缓或濡，宜藿朴夏苓汤等加减;若湿聚生痰、痰涎壅盛改用二陈汤加味;痰热交阻宜黄连温胆汤加减，湿热中阻宜甘露消毒丹加减;②瘀血停滞［17］:伴面色淡白、舌暗红或青紫或鲜红、脉沉涩或沉迟，宜通窍活血汤加减;③肝胆实热［18］:伴精神昏愦、胸胁满闷、口苦口干或痰多、苔黄、舌边红、脉弦数或弦滑，宜蒿芩清胆汤加减;④营卫不和［19］:伴食后嗜睡、头晕目眩、面色白、神倦乏力、四肢不温、时或发热、自汗，舌淡红苔白而微腻、脉濡缓，宜桂枝加桂汤;⑤心阳不振［20］:伴头昏不清、生气后加重，舌淡白苔薄黄，宜柴胡加龙骨牡蛎汤加减;⑥热入血室［21］:伴耳聋、头痛头昏、两目视物不清、记忆力减退，舌红苔白、脉弦滑略数，宜小柴胡汤加味;⑦肺热窍闭［22］:伴头痛以眉心前额为着、鼻塞流清涕或黄稠、痰黄、舌尖红苔薄黄或腻，治宜苍耳子散加减或藿胆丸加减。

4.1.2 虚证 ①脾气虚证［22、23］:伴四肢乏力、脘腹胀满、食入则精神昏昧、语声低微或食少便溏、苔白质淡、脉细缓或沉细弱香砂六君子汤或人参养营汤加减;②脾阳虚证［15、24］:伴神疲食少、懒言易汗、畏寒肢冷、舌淡、脉弱理中丸或大建中汤加减;③心脾两虚［14］:伴心神恍惚、面色萎黄、少气懒言、纳呆、乏力或盗汗、怯寒、虚热、舌淡苔薄白、脉细弱或细缓归脾汤加减;④肾气虚弱［14］:伴腰膝酸软，精神疲惫，少腹拘急、小便清长、思维迟钝、记忆力减退、舌淡苔薄白、脉沉细肾气丸加减;阴虚左归丸加减;阳虚，右归丸加减;⑤脾肾阳虚［25］:伴脾阳虚症状和肾阳虚症状附子理中汤或右归饮加减;⑥脾虚肝郁［25］［27］:伴月经量多，色紫有块、腰重痛、白带多、咳吐浊痰、头晕头痛或胃脘嘈杂、神疲面晦、记忆力差、便干溲黄，舌淡红、苔白厚而腻，宜完带汤加减或逍遥散加味;⑦暑湿伤气［14］:伴四肢困倦、纳呆胸满、身热自汗、头痛、口渴、大便溏泄、小便短赤、苔腻脉虚《脾胃论》清暑益气汤加减;⑧阴虚血燥［26］:伴大便秘结，舌淡红瘦瘪、脉沉实稍数，宜通幽汤加减。

4.2 辨病论治

这类文献治疗此种疾病是以自拟方为主，辨证加入相应方剂或药物以达到治疗目的。辨病选方主要考虑祛痰化湿醒脾开窍为主，如柴茂山［28］自拟升清醒脑汤(葛根、菊花、升麻、柴胡、丹参、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲);王卫平［29］的泽泻汤加味(泽泻、白术、远志、石菖蒲、茯苓、桂枝、川芎、枳实，升麻);易献春［31］等四君子汤合温胆汤;郭慧敏［32］等自拟清醒汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、石菖蒲、郁金);宋宪源［33］等加味生枣仁散，高呈营［34］等自拟醒脾汤(黄芩、陈皮、半夏、藿香、竹茹、甘草、柴胡、茯苓、白术、石菖蒲、郁金)。部分文献兼顾肾阳，如田立军［30］的温肾开窍法，方选肾气丸加味;崔瑞林等［35］的醒脾开窍汤(藿香、半夏、茯苓、草蔻杏仁、石菖蒲、桂枝、干姜、仙灵脾、苍术、厚朴、甘草);尤可［36］等自拟醒神汤(熟地黄、菟丝子、鹿角(烊化)、炮附子(先煎)、桂枝、炒白术、茯苓、炒山药、肉豆蔻、陈皮、石菖蒲、郁金、升麻)。

柴茂山［28］辨病辨证治疗发作性睡病146例，近期疗效(3个月):痊愈118例占80.82%，有效18例占12.33%，无效 10例占 6.85%，总有效率为93.15%;远期疗效(1年):对136例有效患者随访1年，133例未复发占 97.79%。王卫平［29］用泽泻汤加味治疗发作性睡病18例，痊愈12例，好转1例，无效2例，总有效率88.9%。田立军［30］治疗发作性睡病 32例，痊愈 21例占 65.6%，有效 9例占28.1%，无效2例占6.3%，总有效率93.7%。易献春［31］等用四君子汤合温胆汤加减治疗发作性睡病35例3个月后，显效20例占57.1%，有效7例占20.0%，无效8例占22.8%。郭慧敏［32］等用自拟清醒汤治疗发作性睡病，12例全部治愈。宋宪源［33］等用加味生枣仁散结合辨证治疗发作性睡病18例，显效12例，有效4例，无效2例，总有效率88.9%，除髓海不足型外其余各型疗效均满意。高呈营［34］等用自拟醒脾汤治疗发作性睡病16例均痊愈。崔瑞林等［35］用醒脾开窍汤治疗发作性睡病效佳。尤可［36］等用自拟醒神汤治疗10例，随访6个月8例未复发，2例分别于3个月和5个月后复发，但症状较前为轻，分别继服12剂和15剂即恢复正常。

4.3 专方治疗

有文献报道，青黛具有清头明目的功效［21］，菖蒲醒脑治疗多寐［37］，白芥子乃祛痰良药［38］，在辨证治疗的基础上加入此类药可以提高疗效。镇心醒睡益智方［39］(远志、益智仁、菖蒲)治疗 14例，痊愈 7例，显效2例，有效 3例，无效 2例。用醒脑解寐汤［40］(冰片冲服、益智仁、葛根、川芎、远志、菖蒲、茯苓、红花、薄荷、升麻)治疗 32例，痊愈 26例占81.25%，显效4例占12.5%，有效2例占6.25%。陈景河等［41］报道4例皆用活血化瘀方剂，有选用更年康治疗 4 例效佳［42］。

5 讨论

虽然有关研究报道数量很多，但仍有一些不足:①缺乏中药方剂药理方面的研究。从被纳入的75篇文献来看，没有关于中药药理或方剂药理的研究文献;②证候分布规律研究的文献较少，纳入的文献中仅有2篇是研究证候分布的文献且出自于同一个课题组;③缺少症状鉴别的深入研究。中医诊病的方法不同于西医，中医更注重各个症状的发生部位、性质和症状的诱发、加重、缓解因素，系统研究这些内容可以为临床快速准确诊断疾病和证候服务;④病例多为临床个案报道，深入探讨机理较少，说服力不强;⑤诊断缺乏客观依据和统一的证候学诊断标准。所纳入文献中大多没有相应的检查指标和证候诊断标准，故缺乏统一的参照指标，如同是在月经期发病的病例1篇辨证为热入血室［21］，1篇辨证为痰湿困脾［44］;⑥没有量化评价指标和统一的疗效评价标准，中医药治疗此病的疗效评价仍然停留在对临床症状的主观描述上，而对于此病疗效评价始终缺少客观量化数据指标。

故建议:①加快症状量化检测仪器的研发。如何量化患者主观描述症状是亟待解决的问题，本课题组前期做了一些有益的尝试，但须更多的科研工作者参与;②开展症状、证候规范和证候分布的深入研究。规范的症状是辨别证候的前提，也是遣方用药的先决条件，所以开展症状、证候的规范化研究尤为必要，同时进行大样本的证型调查研究，将为探索最佳的中医药治疗方案提供参考;③开展本病症状表现的深入研究。全面采集症状的诱发、加重、缓解因素等信息，将对证候的辨别起到重要作用。如《伤寒论》第56条在辨别阳明病和太阳病的时候就涉及到了小便颜色的问题，小便不黄则是太阳病，小便黄则是阳明病;④加快推动中药、方剂药理方面的深入研究。安全高效的方剂筛选应当引起足够重视，进一步探讨中医药治疗发作性睡病的机理，尤其是方剂中的药物配伍规律更须深入研究和探索，研究开发高效的中成药或先进的中药剂型，以提高临床疗效。在继承中医药的道路上要做到知其然，还要知其所以然;⑤尽快制定符合我国实际的发作性睡病诊断和疗效评定标准，使不同药物、不同治疗方法的疗效可比性增加。

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