张自平调理脾胃经验

韩 捷

(河南中医学院第一附属医院，郑州 450000)

慢性胃炎是临床上的常见病、多发病，运用中医药治疗本病往往取得良好疗效。吾师河南中医学院第一附属医院张自平教授专攻脾胃病40余年，对治疗慢性胃炎经验颇丰。笔者有幸侍诊于侧，总结吾师治疗慢性胃炎经验一二，以飨读者。

1 继承李东垣脾胃学说，又不囿于一说

1.1 既重视脾的功能，又注重于养胃

张老在学术上继承了李东垣的脾胃学说，突出人以胃气为本的思想。认为元气乃人身之根本，升则上行于心肺，降则下行于肝肾，而以脾胃为枢纽。张老曾说，他自己重视脾胃的认识，乃从李氏《脾胃论》中得到启发。李氏根据《素问·经脉别论》关于饮食入胃以后的运化输布过程，概括为“元气之充足，皆脾胃之气无所伤”、“内伤脾胃，百病由生”。故其立论制方，着重在补中益气、升阳益胃，以增强内在的抗病能力，达到治愈疾病的目的。但张老认为李氏用药偏于温燥、升补，对胃气失于和降、胃阴耗伤等疾病则疏于治疗。清·叶天士《临证指南医案》中强调治脾治胃的不同之处，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”的理论，并在李东垣“益元气、泻阴火”的基础上，制定了“养胃阴”的治疗方法，乃补李东垣之不足，进一步丰富发展和完善了脾胃学说。两者一阴一阳，治法炯异，因“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴则安”。张老乃取叶李两家之长，认为治疗脾胃之症必须作细致的分析，在处方选药时，温脾阳、养胃阴，孰取孰舍，进行全面观察，善于区别脏腑之间的不同情况，灵活加以运用，不可拘于一格。他指出，治疗脾胃病贵在升降润燥之间，权宜而施，燥脾湿不忘护胃阴，养胃阴不致碍脾阳。处之从脾胃的整体来考虑，丝毫没有偏颇。

1.2 注意调整脾胃的升降功能

张老根据叶氏“脾宜升则健，胃宜降则和”的理论，在临证时处处注意调整脾胃的升降功能。他说:“脾胃有病，升降失常，脾之清气不升为飱泻，胃之浊气上逆为呕吐嗳腐，或脾不健运为中满腹胀，胃失通降而胸满痞闷，治法各有不同。同时肝气之疏泻亦赖脾胃之升降而畅达。”如张老喜用调气法为主治疗胃病，无论属寒属热、偏虚偏实、在气在血，均在辨证的基础上予以通降或疏降之品，处之不忘一个“降”字。又如久泻之人，凡属脾虚清气不升、中气下陷者，张老在用温运脾阳、益气升清法治疗时，尚注意升降的配伍。当伴有腹胀、里急后重、泻之不畅时，则同时加用理气通降之品，前者用防风(重则升麻)乃升举下陷之清阳;后者用木香、陈皮等则使肠中气机得以畅达，腹胀、里急后重消除，大便亦可通畅。如遇脾肾阳虚、泄泻次数甚多之人，同时伴有大便解而不畅者，亦不主张一味地温补固涩，往往在温涩之同时每每加入通降之品，两者孰轻孰重，全在如何配伍得当。如益智仁、柯子、乌梅等与枳壳、木香相配，则不致产生涩而留滞之弊。

1.3 强调久病不愈与脾胃关系最大

张老强调“久病不愈与脾胃关系最大”。他说:“脾胃乃后天之本，为气血生化之源，久病体质虚弱，如治疗不当，则积虚渐损。”因此对久病之人，每多从脾胃入手，待脾胃功能得健，方可顾及其余。如一肺痨患者，症见五心烦热，心慌头晕，因服抗痨药引起恶心、纳差，同时大便溏日行6～7次，腹中时痛。张老认为患者虽久病肺阴素虚、肝阳偏亢，但同时又伤及脾胃，导致脾运不健，故不宜用滋阴平肝潜阳之剂，以免更伤脾胃。因此在初诊时予以痛泻要方加味:白术、陈皮、炒扁豆、山药、谷麦芽以健脾和胃为主，炒防风升清运脾以止泻，芍药、丹参、白蒺藜养血柔肝，俟脾运渐复然后再以滋阴清热为主，调理脾胃为辅，此时脾胃对滋阴药物始有接受能力。否则一见阴虚潮热，不顾脾胃虚弱而妄投滋阴之品，则导致脾胃更为虚弱，气阴亦难恢复。

2 根据五行学说调整脾胃与他脏关系，以治疗疾病

张老根据无行相生相克的理论，充分注意脾胃与他脏的关系，予以补偏救弊，达到治愈疾病的目的，其常用的方法如下。

2.1 抑木扶土

张老相当推崇上工治未病的理论，认为若见肝之病，不解实脾，惟治其肝，这是缺乏整体观念的表现。故见肝病者，每用疏肝健脾之法，这不但是因肝喜条达，又主藏血，有赖于脾胃的健旺，资助气血的滋荣，使肝体得以柔和而气火自解，以防肝旺而乘土。

2.2 培土生金

张老认为，对阴虚火旺、肺痨咳血、久病不愈者，“固当清肺热以滋上源，养肾阴以制阳光”，但“又须结合培补脾土以裕生化之源，使运化健旺，水谷精气上养肺金，则病体始有康复之机”。所谓虚则补其母，俟土旺而金生。至干劳损渐成、失血之后或久嗽不已者，又分为补脾气和养脾阴2种方法，前者以参术为主，后者则用山药、扁豆、石斛、芡实、莲子诸药为主。

2.3 培土制火

张老指出:“肾与脾是先后天关系，培土亦能资助肾的元气，兼有厚土制水之功。”盖脾属土，为万物之母，有运化精微的功能。张景岳说:“水为至阴，故其本在肾……水惟畏土，故其制在脾。”故张老对于水肿一证，每注意运用培土制水之法:“病情偏于虚的，用药宜侧重于健脾益气，崇土利湿;偏于寒的，宜侧重于温振脾阳，用实脾饮治之;肿胀严重者，可增加渗利之品。如久病肿不退者，再加参、芪以益气利尿，仍是培土制水之意。”补脾制水的方法，可使肾中元阳得谷气以充实，达到阳生阴长，水能化气，正气胜而病邪自退。

2.4 益火生土

对久泄不止者，张老不但注意治脾，同时予以补火以生土，或用理中汤加桂，以收脾肾双补之效，或用理中汤加桂附，更能益火之源以消阴翳。

张老认为，五脏皆秉承于脾，故对错综复杂的疑难杂证每先抓住脾胃这一重要环节。如一患者头晕耳鸣，不能转侧起坐，夜寐不宁，腹部胀气，大便不实，腰臀部及下肢有寒冷感，但衣被较暖，则背部又觉轰热，烦躁不安，多方求治，未能或瘳。张老认为其病情错综复杂，既有肝肾阴亏又有脾肾阳虚，此时用药既忌腻滞又嫌温燥，乃一健运脾胃作为辨证用药的重点，参以轻剂温肾潜阳宁神之品而终获良效。

3 用药不尚矜奇炫异，处之以照顾脾胃为先

张老辨证精当，用药灵活，既知其常又知其变，且处处顾护脾胃之功能。张老曾说:“在治疗外感内伤疾病中，必须时时注意照顾脾胃”;“不能一见热象，就轻易用芩、连、大黄等大剂苦寒克伐，以免损伤脾胃;也不能一见阴血不足，不考虑脾胃的接受能力就随便用熟地、阿胶等腻补之品，以免影响脾胃运化功能”。其治疗脾胃疾病，用药以轻灵为贵，切忌妄投滋腻之品。轻灵之药如广木香、陈皮、枳壳等，其味多芳香，可以鼓舞脾胃之气，使胃纳渐增，生化之源渐充，又可增强胃接受药物的能力。如久病不愈、脾运失健、形体消瘦、饮食少进、服汤药肠胃不能耐受者，立即改用丸剂以缓缓图功。

张老辨证选药多煞费经营，再三斟酌，绝不掉以轻心。如久泻之人，往往阴阳两伤，此时不主张乱用滋阴之品，即使甘寒滑润之药，如元参、天麦冬等亦当慎用，否则易伤及脾阳，又有滋长阴邪之虞，此时只宜在健脾益气之中略加酸甘化阴或清养气阴之品，如乌梅、甘草、石斛、南北沙参等。他认为石斛既能养阴生津又可厚肠，故对久泻伤阴者最为相宜。同时又不宜过用温燥香窜之药，以防进一步耗伤气阴，只宜加入辛甘化阳之品，如桂枝、参、芪之类，既能振奋脾阳，又不耗伤气阴。

4 验案举隅

罗某某，男，47岁，2010年12月8日初诊。患者右上腹疼痛5～6年。最近2年来病情加重，每天持续疼痛不止，有火灼感，痛甚汗出，喜温喜按。2010年6月胃镜示慢性红斑性胃炎。症见舌质淡、苔薄白、脉沉弦，证属中虚气滞，治拟调中和胃:川朴10g，砂仁 15g，佛手 15g，木香 10g，枳壳 15g，降香10g，乌贼骨 30g，川贝 15g，大腹皮 15g，诃子肉 35g，白术35g，扁豆50g，白芍20g，每日1剂。前后调理3个月后，诸证均明显减轻，随访至今病情稳定。