锁定钢板治疗老年人肱骨近段骨折的疗效

何 勇 吴立东 (浙江大学医学院附属第二医院骨科，浙江 杭州 30009)

骨质疏松是肱骨近端骨折的高危因素。临床上众多治疗该疾病的途径中，共同的难点是如何提高骨折预后、增加断端固定的成功率以及降低相关并发症的发生等。本文通过回顾性分析锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的治疗效果以期为该疾病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2011年12月期间收入我院诊断为肱骨近端骨折，并采用切开复位锁定钢板内固定治疗的老年患者共50例，均有完整病史记录。所有患者入院前均行常规X线片及CT扫描及三维重建等辅助检查确诊，并根据Neer分类标准进行分类，接受手术治疗时间均未超过伤后1 w，其中男21例，女29例，年龄64～86〔平均(71.4±5.7)〕岁，按照Neer分类标准，18例患者二部部分骨折，32例患者三部部分骨折。受伤原因，跌伤13例，车祸伤37例。

1.2 方法 入组患者采用锁定钢板，术前常规影像学检查确定骨折类型，并据此确定手术计划，完善血常规、输血前全套等手术相关常规检查，排除手术禁忌证后择期手术。手术采取全麻下进行，患者于手术台上处于仰卧位，患侧肩部适当垫高，手术入路选择三角肌与胸大肌间隙以使手术区域能够被充分暴露。术中将骨折断端复位，复位过程中应小心避免发生骨膜剥离。初步复位后用克氏针固定，通过C型臂X线片确认断端复位情况，达到良好后将接骨板放置在骨折近端的适当位置，钢板位置不可过高，但应尽可能盖过大节结骨块。远端固定在肱骨干上。再次确认骨折断端对位良好后用合适的锁定螺钉锁定并术中透视良好，活动肩关节无明显障碍后放置负压引流，逐层关闭手术切口。术后嘱常规护理，预防性应用抗生素3 d，三角巾悬吊保护术肢1个月，患者清醒后即可适量运动患侧肘、腕、指等关节，根据患者恢复情况2～4 d后可开始指导家属帮助患者进行患侧肩关节功能恢复训练，如练习钟摆样运动或进行前屈和外旋等运动，1个月后加练习内收和内旋等动作，1个半月后根据影像学检查结果更改训练计划，若明显可见骨折部位骨痂出现、骨折线模糊可指导患者行主动功能锻炼。

1.3 治疗效果评判标准 所有患者术后均随访1年以上，肩关节的功能评判根据Neer标准进行。得分≥90者认为效果好，80～89分之间认为效果较好，70～79分之间认为效果不理想，得分＜70分者认为治疗失败。

2 结果

50例患者中无1例失访，平均(13.4±2.1)个月，术后均未发生手术切口感染、周围血管神经受损等手术并发症，患者恢复情况较好，拍X线片影像显示所有骨折均呈骨性愈合，未见明显骨折再移位影像，未查见内固定松动脱出。本研究中所有患者术后平均Neer评分为(87.1±5.0)分，其中效果好33例，效果较好15例，效果不理想2例，无治疗失败者，治疗有效率为96.3%。

3 讨论

老年骨质疏松患者常容易发生肱骨近端骨折，断端主要位于肱骨外科颈与肱骨头关节面水平之间，且以粉碎性骨折为多数〔1〕，目前对老年人肱骨近端骨折治疗的主要目的是重建患者无痛且能主动正常或接近正常活动的肩关节〔2〕，临床上对二部分和三部分骨折可采用切开复位锁定钢板内固定，对四部分严重粉碎骨折多采用人工肩关节置换。传统内固定方式是采用三叶草型钢板〔3〕。随着临床的广泛开展，该方式的缺点也日益暴露〔4〕：①三叶草型钢板为非解剖形态，术中需根据不同患者的肱骨近端形态进行预弯，从而与骨折断端表面相适应，三叶草型钢板的近端形似网状，利于术者从任何角度进行穿钉固定，故其优点在于抵抗旋转力及剪切力的效果较好，但若患者骨质疏松程度或骨折粉碎程度较重时采用三叶草型钢板则在抵抗拔出力的方面效果较差，难以达到坚强固定的目的。②三叶草型钢板近端体积相对较大，若固定位置靠近肩关节则发生肩峰撞击的危险性较高〔5〕;术中需广泛暴露术区，对骨折断端周围组织的损伤较大，增加了术后肩关节功能恢复及骨折愈合的时间，不能早期主动行功能训练，被动功能训练时，若陪护人员护理技能不够熟练时可能导致损伤的发生，而早期正确的肩关节功能恢复训练对患者骨折愈合的远期效果又决定性作用。有报道显示〔6〕，采用传统内固定方法可能因患者无法有效进行早期训练而导致恢复效果不佳。

与三叶草型钢板相比较，锁定钢板具有以下特点：①锁定钢板按照人体解剖结构设计，术中无须预弯即能较适合肱骨近端骨组织外形〔7〕，并且锁定钢板近端体积相对较小，能减少肩峰撞击发生的可能性〔8〕。②采用锁定螺钉能使肱骨近端锁定钢板的固定效果较牢固，且螺钉几乎不发生松动或脱落的情况〔9〕。③采用锁定钢板术中可以减少对术区周围软组织的损伤，最大限度保存术区血供〔10〕，对术后的恢复影响较小。患者早期即可行主动肩关节功能恢复训练，以获得满意的远期恢复效果〔11〕。

肱骨近端骨折术后积极进行功能锻炼对预后有较重要的意义，但不恰当的功能锻炼可能导致患者疼痛或者肩关节活动障碍等，从而影响到患者的满意率。故指导患者进行术后恰当的功能训练一方面可以使患者免于发生继发性骨质疏松，另一方面可尽最大程度恢复患者患侧肩关节的功能，对患者患肢的运动和力量都能起到一定的增强，能显著提高患者术后的生活质量。从本研究中得出如下体会：①老年肱骨近端骨折患者以粉碎性骨折为主，常伴有较为严重的移位，严重者可伴肩关节的脱位，行手术复位和固定操作有一定的难度;②术者应对骨折局部解剖结构特点深刻理解，复位时尽量使重要解剖标志恢复，包括大关节的解剖结构、颈干角、后倾角、肱骨长度以及关节面的相对位置均应恢复到正常解剖位置;③采用克氏针作临时固定时需避开之后钢板的位置;④复位大关节时通过将锁定钢板近端的缝合孔进行锁定从而起到固定作用;⑤最终固位前需再次应用C型臂X线片确认骨折两端复位情况以及钢板放置的位置是否恰当，确认无误后于肱骨头方向锁定螺丝钉，一般肱骨干应至少有3枚螺钉才能有令人较为满意的坚强内固定效果;⑥钢板的放置位置应恰当，过高易导致发生肩峰下撞击，过低可能影响固定效果，导致治疗失败。因此，利用肱骨近端锁定钢板治疗二部分和三部分老年肱骨近端骨折成角稳定，固定牢固，损伤较小，治疗效果较好，值得临床推广。

1 Chi-Fat C，Grace Y，Frankie KL.Fixation of distal humeral fracture in elderly patient by locking compression plate〔J〕.Zhonguo Xiu fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2009;23(11)：1285-9.

2 盛子建，马越虹，田耜奇，等.锁定钢板与普通钢板治疗中青年肱骨近端骨折疗效的比较〔J〕.中国骨伤，2008;21(9)：684.

3 周 中，江 宁，黄海涛，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端不稳定骨折〔J〕. 实用骨科杂志，2010;16(5)：372-4.

4 郭文希，丁旭超，西中海.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析〔J〕. 中国医药导报，2008;5(13)：178.

5 史井超，黄常福.三叶草钢板在肱骨近端骨折中的应用〔J〕.临床骨科杂志，2009;12(3)：277-8.

6 Zhang L，Hu F，Zhang L，et al.Effectiveness of AO anatomical locking compression plate in treating type C distal humeral fracture〔J〕.Zhon gguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2010;24(12)：1409-12.

7 杨利斌，董玉珍，杨素敏.锁定钢板在肱骨近端粉碎性骨折中的应用〔J〕. 当代医学，2010;16(7)：97-8.

8 Lee CW，Shin SJ.Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2009;18(1)：83-8.

9 余 枫，张丙磊，纪 伟.52例肱骨近端骨折手术治疗效果分析〔J〕.山东医药，2007;47(26)：92-3.

10 Konrad G，Bayer J，Hepp P，et al.Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate.Surgical technique〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1)：85-95.

11 刘 庆，胡 敏，徐俊杰，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折24例〔J〕.临床骨科杂志，2010;13(4)：435.