轻度认知功能障碍与认知干预研究进展

刘风兰 王曙红 冯晓敏 曾 翠 (中南大学护理学院，湖南 长沙 410013)

世界卫生组织预测到2020年为止，全世界将有2 900万痴呆患者，其中2/3为阿尔茨海默病(AD)〔1〕。由于目前对于AD的治疗策略还只是改善症状，故迫切要求在疾病的早期即能确诊，从而进行早期预防和治疗，以期减缓或逆转痴呆的脑功能损害。因此，轻度认知功能障碍(MCI)作为介于正常老化与痴呆之间的过渡阶段，逐渐受到关注。每年约有10% ～12%的MCI转化为临床AD，而正常老年人群每年仅1% ～2%发展为AD〔2〕，因此MCI被认为是AD的一个重要的危险因素。如果能在MCI阶段进行干预治疗，对延缓其认知功能的进一步减退及发展成AD具有重要意义。由于目前循证医学证据显示MCI患者尚无有效的药物治疗，尤其是在长期疗效方面。因此，MCI的非药物认知干预受到越来越多的重视。本文就MCI认知干预研究进展进行综述。

1 MCI

1.1 概述 MCI是指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆间的一种临床状态〔3〕。目前国内外尚无一致认可的MCI诊断标准，各种标准宽严不一，不少研究者还自定了一些标准。无论是哪一种诊断标准，在MCI诊断中涉及的核心问题还是认知功能缺损，其核心内容均为〔4～6〕:①认知功能下降:主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据(常用神经心理学检查);②日常基本能力正常，但是复杂的日常活动可以有轻度损害;③没有痴呆。Petersen等〔2〕将MCI分为4型，各型诊断标准如下:①遗忘型-单领域:仅有记忆损害，其他认知功能正常。②遗忘型-多领域:2个或以上认知领域有损害，其中1个为记忆领域的损害。③非遗忘型-单领域:仅有1个认知领域的损害，且被损害领域不是记忆领域。④非遗忘型-多领域:有2个或以上认知领域损害，且损害领域不是记忆领域。

1.2 患病率 由于目前国内外MCI研究采用的调查工具、诊断标准及调查人群不同，导致MCI患病率不同。意大利Ravaglia等〔7〕调查意大利一个自治市1 016名＞65岁居民，MCI患病率为7.7%，随访4年后，又诊断155名 MCI患者。Busse等〔8〕调查75岁以上老年人，采用1.0个标准差作为MCI诊断标准时，按照Petersen的诊断标准发病率是19.3%，去除记忆减退主诉这一标准之后的修订发病率是41.5%，若采用1.5个标准差作为诊断标准，相应的发病率是9.3%和17.2%。汤哲等〔9〕参照Petersen等诊断标准，采用逐户访问方式，抽样调查了北京城乡社区≥60岁老年人1 865例，调查发现≥60岁老年人中有MCI者217人(11.16%)，标准化患病率为8.19%。梁维萍等〔10〕使用简明智力状况量表(MMSE)等调查太原市某社区60岁以上老人，MCI发病率为7.6%。Nie等〔11〕通过 Meta分析中国60岁以上老年人MCI发病率，结果显示MCI在老年人群中的发病率为12.7%(95%CI:9.7% ～16.5%)，在中国的东部和西部，MCI流行率分别为9.6%和14.7%。

2 认知干预

2.1 概述 认知干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式来影响个体的(运动)行为水平的各种主动措施。认知干预用于改善健康老年人认知问题，其目的是最大限度保持其目前的功能以及减少认知下降的危险〔12〕。认知干预已经发展成为维持和增强早期AD患者认知功能的一项措施〔13〕。

Clare〔14〕将认知干预分为3个不同内涵的概念:①综合认知刺激(General cognitive stimulation):强调以一种非特异性方式进行一系列干预活动，旨在提高目标人群的认知和社交功能。综合认知刺激这一概念已经广泛应用于不同领域，如教育、职业培训和医疗领域等，包括实际定向疗法和认知训练两种干预方法。②认知训练(Cognitive training):主要包括使用一系列标准化工作任务，针对特定方面的认知进行指导性训练(如记忆、语言、注意力或者执行能力等)。也包括教授认知训练方法(如:视觉表象、空间提取及自我提示记忆优化策略等)，开发剩余的认知功能以改善受损的认知领域。认知训练通常是在一个小群体中通过一系列标准化程序进行干预。③认知康复(Cognitive rehabilitation):主要针对特定日常活动能力的一系列个体化干预方案，旨在改善与日常活动相关的实际困难。

2.2 理论基础 大脑具有可塑性，即在环境变化或脑损伤时，大脑所具有的结构和功能的相应变化能力，它既受基因等内在因素调控，也受运动、学习、感觉刺激如光、听觉、物理等外界因素影响〔15〕。结构可塑性主要表现在神经元突触形态、神经环路的亚微结构等变化，包括树突长度、树突分支类型、突触数目、突触密度、突触大小等;功能可塑性包括突触效能改变，突触连接的改变等〔16〕。不仅人类视觉、听觉和躯体感觉皮层存在可塑性，即使像语言、记忆、运动技能等高级认知领域也同样存在可塑性〔17〕。已有研究显示认知干预可以改善老年人的认知功能，甚至在随访5年后效果仍持续〔18〕。这些都提示适当的干预措施，如认知干预，可延缓认知功能的减退，并在一定程度上改善认知功能。

3 MCI患者的认知干预

3.1 认知干预方法及时间 MCI患者认知干预多指认知训练。主要为记忆力训练(以情节记忆为主)，记忆力训练的内容有认读识字卡片、各种动物和水果卡片;写日记;购物单回忆;地点回忆;背诵诗词;倒背顺背数字等〔19〕。记忆力训练的方法包括无错误学习、错误性学习、间隔提取法、轨迹法、思维导图、视觉表象和相貌-名字联系策略、分类、层次组织、块学习和提示等〔20～24〕。简单地说，无错误性学习包括在学习中减少或消除错误，而错误性学习是指在实验和错误中学习〔20〕。间隔提取法中两次回忆间隔的时间逐渐提高〔21〕。轨迹法首先让被试者产生和保持视觉空间想象，然后指导其将想象的场景和所要记的目标或名字结合起来，而思维导图则运用图文并重的技巧，将各级主题的关系用相互隶属与相关的层级图表现出来，把主题关键词与图像、颜色等建立记忆链接〔22〕。在视觉表象和相貌-名字联系策略中，思维图像使学习和回忆变得更为便利〔23〕。通过分类和按重要性排序，分类和层次组织将信息分类以便记忆〔24〕。块学习是指将信息分组记忆，通过语言或语义提示进行回忆的行为〔24〕。认知训练还包括注意力、语言训练、空间视觉能力、处理速度、执行功能等其他方面的认知功能训练〔23，25，26〕。除了认知训练，MCI患者认知干预还包括一些综合性干预措施，如健康教育、放松疗法、作业疗法、身体康复等。采用这些干预措施的基本原理是他们已经在正常老年人和早期AD患者中进行研究，并且显示出理想的结果。

认知干预方式采取个体干预、集体干预及个体和集体干预相结合方式。关于干预和随访时间，目前采用较多的干预时间有短期干预1个月，也有长期干预2、3、6个月、1年等，随访时间有3、6 个月、1 年等〔20～26〕。

3.2 干预效果的测量 主要借助于神经心理学评定，采用量表形式，使干预效果得以定量化和客观化。MCI患者认知干预效果的测量主要包括以下几个方面〔27〕:①记忆力领域的评估，主要是情节记忆及语义记忆。②执行能力/工作记忆。测量工具包括连线测验(B部分)、言语流畅性测验、威斯康星卡片分类测验、画钟测验、数字广度测验等。③注意力/处理速度。测量工具包括连线测验(A部分)、数学符号替换测验、处理速度测验、注意力控制和分散注意力测验等。④视觉空间能力。测量工具包括Rey复杂图形测验、图形复制和脸部识别测试等。⑤认知干预过程中简明精神状态量表(MMSE)的改变。MMSE是1975年Folstein等编制而成的目前世界上最有影响、最普及、最常用的认知缺损测试量表之一〔28〕。MMSE共19项:包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等，主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定，总分范围是0～30分，费时5～10 min。MMSE是目前MCI认知干预最常见的神经心理学测量量表之一。⑥非认知领域。包括情绪状态(主要集中在抑郁及焦虑方面)、生活质量及日常活动能力等。

3.3 认知干预效果 国外对于MCI认知干预研究较多，Kurz等〔25〕对18例MCI患者进行记忆力训练、自信训练、压力管理、放松技巧等，4 w后患者的日常生活、情绪、语言和非语言情景记忆能力有显著提高。Wenisch等〔26〕对12名MCI患者及12名健康老人进行认知干预，每次干预时间为90 min，1 w干预1次，共12次。每次干预包括同样步骤:简短的欢迎词，实际定向疗法，报纸新闻回顾，应用认知策略进行认知训练(包括记忆、执行功能和视觉空间能力等)，总结。干预内容包括逻辑记忆、词语配对联想、连线训练、语言流畅性训练等。结果显示两组的认知能力都有显著改善，MCI组在干预后联想记忆有更大提高。Belleville等〔23〕对MCI患者进行情节记忆训练(包括列表回忆，相貌-名字记忆策略及文字记忆)，结果显示MCI患者记忆能力明显提高。有学者采用计算机软件对MCI患者进行认知干预研究。Rozzini等〔27〕为评估神经心理学训练软件(TNP)对MCI患者的效果，将55名MCI患者随机分为3组:胆碱酯酶抑制剂口服加TNP干预组，胆碱酯酶抑制剂口服组和对照组，进行为期1年的干预研究，结果显示对照组在1年后仍保持与基线相同的认知及行为能力，胆碱酯酶抑制剂口服治疗组仅在抑郁症状上有改善，而胆碱酯酶抑制剂加TNP干预组在认知的不同领域(如记忆、抽象推理等)及抑郁症状上都有明显改善，说明对胆碱酯酶抑制剂治疗的MCI患者进行长期的TNP干预有助于改善患者的认知功能和情绪状态。这些都提示MCI患者是认知干预的理想目标人群。

国内对MCI患者认知干预的效果研究较少。朱宏霞等〔29〕通过对40例MCI患者进行认知功能训练，包括心理护理、记忆障碍训练、定向力训练、智力障碍训练、逻辑思维障碍训练、手指运动训练、日常生活能力训练、安全护理等。结果认知训练后患者的认知功能有明显提高。乐晓平等〔30〕通过对社区轻度认知功能损害患者及中度AD患者实施益智操训练、音乐训练、认知功能的训练(包括时间定向力、语言理解解能力、运动反应能力、计算能力、记忆力和行为动作等)，发现干预后实验组各指标明显好转，与对照组比较有显著性差异。

综上，MCI是一种发生在老年人群的综合征，是介于正常衰老和痴呆之间的一种认知功能损害状态，其向痴呆转归危险性远远高于正常人群，是未来开展痴呆防治研究需要重点干预的高危人群。MCI患者具有保持认知功能的可塑性，因此他们是认知干预的理想目标人群。国内对于MCI的认知干预研究的历史不长，仍存在一些不足，如样本量太少，研究设计不健全(如未采取随机对照设计及缺乏随访研究等)，缺乏统一、标准的干预模式和测量方法等。

1 Dufouil C，Alperovitch A.Epidemiology of Alzheimer's disease〔J〕.Rev Prat，2005;55(17):1869-78.

2 Petersen RC，Negash S.Mild cognitive impairment:an overview〔J〕.SNS Spectr，2008;13(1):45-53.

3 中国防治认知功能障碍专家共识专家组.中国防治认知功能障碍专家共识〔J〕.神经病学与神经康复学杂志，2006;3(2):98-100.

4 Winblad B，Palmer K，Kivipelto M，et al.Mild cognitive impairment-beyond controversies，towards a consensus:report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment〔J〕.J Int Med，2004;256(3):240-6.

5 Portet F，Ousset PJ，Visser PJ，et al.Mild cognitive impairment(MCI)in medical practice:a critical review of the concept and new diagnostic procedure.Report of the MCI Working Group of the European Consortium on Alzheimer's Disease〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006;77(6):714-8.

6 马永兴，俞卓伟.现代痴呆学〔M〕.北京:科学技术出版社，2008:242.

7 Ravaglia G，Forti P，Montesi F，et al.Mild cognitive impairment:epidemiology and dementia risk in an elderly Italian population〔J〕.J Am Geriatr Soc，2008;56(1):51-8.

8 Busse A，Angermeyer MC，Riedel-Heller SG.Progression of mild cognitive impairment to dementia:a challenge to current thinking〔J〕.Br J Psychiatry，2006;189:399-404.

9 汤 哲，张欣卿，吴晓光，等.北京城乡老年人轻度认知障碍患病率调查〔J〕.中国心理卫生杂志，2007;2(21):116-8.

10 梁维萍，曲成毅，马 菲，等.太原市社区老年人轻度认知功能障碍现况调查〔J〕.中国慢性病预防与控制，2008;16(2):174-5.

11 Nie H，Xu Y，Liu B，et al.The prevalence of mild cognitive impairment about elderly population in China:a meta-analysis〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2010;26(6):558-63.

12 Acevedo A，Loewenstein DA.Nonpharmacological cognitive interventions in aging and dementia〔J〕.J Geriatr Psychiatry Neurol，2007;20(4):239-49.

13 Clare L，Woods RT.Cognitive training and cognitive rehabilitation for people with early-stage Alzheimer's disease:a review〔J〕.Neuropsychol Rehabil，2004;14(4):385-401.

14 Clare L.Cognitive training and cognitive rehabilitation four people with early-stage dementia〔J〕.Rev Clin Gerontol，2003;13(1):75-83.

15 陈 玲，吕佩源.学习记忆的突触模型——长时间增强效益的研究进展〔J〕.疑难病杂志，2006;5(4):313-4.

16 王亚鹏，董 奇.脑的可塑研究:现状与进展〔J〕.北京师范大学学报(社会科学版)，2007;3:39-45.

17 Ball K，Berch DB，Helmers KF，et al.Effects of cognitive training interventions with older adult:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA，2002;288(18):2271-81.

18 Kurz A，Pohl C，Ramsenthaler M，et al.Cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009;24(2):163-8.

19 王佳琪.老年人认知训练研究进展〔J〕.同济大学学报(医学版)，2010;31(3):125-7.

20 Akhtar S，Moulin CJ，Bowie PC.Are people with mild cognitive impairment aware of the benefits of errorless learning〔J〕?Neuropsychol Rehabil，2006;16(3):329-46.

21 Jean L，Simard M，van Reekum R，et al.Towards a cognitive stimulation program using an errorless learning paradigm in amnestic mild cognitive impairment〔J〕.Neuropsychiatr Dis Treat，2007;3(6):975-85.

22 Londos E，Boschian K，Linden A，et al.Effects of a Goal-Oriented Rehabilitation Program in mild cognitive impairment:a pilot study〔J〕.Am J Alzheimers Dis Other Demen，2008;23(2):177-83.

23 Belleville S，Gilbert B，Fontaine F，et al.Improvement of episodic memory in persons with mild cognitive impairment and healthy older adults:evidence from a cognitive intervention program〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord，2006;22(5-6):486-99.

24 Rapp S，Brenes G，Marsh AP.Memory enhancement training for older adults with mild cognitive impairment:a preliminary study〔J〕.Aging Ment Health，2002;6(1):5-11.

25 Kurz A，Pohl C，Ramsenthaler M，et al.Cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2009;24(2):163-8.

26 Wenisch E，Cantegreil-Kallen I，De Rotrou J，et al.Cognitive stimulation intervention for elders with mild cognitive impairment compared with normal aged subjects:preliminary results〔J〕.Aging Clin Exp Res，2007;19(4):316-22.

27 Rozzini L，Costardi D，Chilovi BV，et al.Efficacy of cognitive rehabilitation in patients with mild cognitive impairment treated with cholinesterase inhibitors〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2007;22(4):356-60.

28 Li H，Li J，Li N，et al.Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment:a meta-analysis〔J〕.Ageing Res Rev，2011;10(2):285-96.

29 朱宏霞，张彩华.认知训练对老年轻度功能障碍患者生活质量的影响〔J〕.上海护理，2009;9(4):31-4.

30 乐晓平，沈世豪，汤玲娣.综合康复护理模式在老年性痴呆患者中的应用研究〔J〕.中国实用护理杂志，2006;22(9，中旬版):15-7.