中西医结合治疗胫骨平台骨折83例

赵洪伟 王海庆 任 杰

（吉林省吉林中西医结合医院，132012）

我科于2006年6月～2011年8月随机选择胫骨平台骨折83例，应用中西医结合疗法治疗，所有病例均采用切开复位，术中C臂透视，术后CPM配合功能恢复性练习，治疗过程中采用口服自制中药及院内秘方外用熏洗，后期中药补肝肾强筋骨、针灸及中医特色手法按摩，通过临床研究观察，取得理想疗效。

一般资料

本组83例，男48例，女35例；年龄20～69岁，平均38．6岁。原发损伤原因：车祸伤63例，高空重物砸伤8例，坠落摔伤12例。临床上常见胫骨平台骨折分型按Schatzker分类法将胫骨平台骨折分为6型：Ⅰ型：单纯劈裂骨折（有移位和无移位）12例；Ⅱ型：胫骨平台关节面塌陷骨折33例；Ⅲ型：单纯劈裂骨折＋胫骨平台关节面塌陷骨折22例；Ⅳ型：骨折涉及胫骨嵴的平台骨折3例；Ⅴ型：内外侧平台双侧骨折11例；Ⅵ型：胫骨平台骨折和上1/3联合骨折2例。选取本组病例均为新鲜性骨折，其中合并内外侧副韧带损伤者33例，合并前后交叉韧带损伤19例，合并半月板损伤55例，合并神经血管损伤3例，合并软组织擦伤、挫伤或明显肿胀者46例。合并损伤可同时存在韧带和半月板及神经血管损伤，同时伴有严重的软组织损伤。

治疗方法

1．手术方法：连续硬膜外或腰硬联合麻醉生效后，术区皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规驱血，上止血带，所有选取病例均在C臂X光机透视监控下进行。对于SchatzkerⅠ～Ⅳ型采取经皮复位螺钉或加螺栓内固定；对于平台骨折塌陷部位，撬拨复位后，经非骨折区皮质处凿一骨孔，将塌陷关节面复位后，取邻近的股骨外髁部松质骨或取同侧髂骨或同种异体骨进行填入塌陷空腔植骨。对于胫骨平台SchatzkerⅤ型骨折，应用外侧支撑钢板＋前内侧抗滑钢板固定或钛质锁定钢板固定。对于胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折，应用L－梯形加压钢板（L－TCP）固定。对于胫骨平台骨折伴有内侧副韧带损伤和半月板损伤者，手术修复28例；对于合并神经血管损伤3例，急诊行神经血管损伤手术探查同时行骨折的内固定；本组病例采取保守治疗16例。

2．常规处置：术后应用有效抗生素，肿胀明显者加用甘露醇，合并神经损伤者应用神经营养药物。所有病例应用改善血循环药物及下肢足底血液循环静脉泵，促进下肢的血循环，预防下肢深静脉血栓的发生。

3．中医辨证施治：外伤于内，伤及气血，致气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛。由外至内，累及筋骨，致筋伤骨断，局部功能受限。伤后均口服我院自制中成药。按中医治疗骨折三期分治原则，早期活血化瘀，行气止痛；中期接骨续筋；晚期补肝肾，强筋骨。给予早、中期口服参七接骨胶囊1．2g，每日3次，以活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋；6周后改服金马壮骨胶囊1．5g，每日3次，以补肝肾、壮筋骨。去石膏后采用外治法，外用中药熏洗。方剂为：苏木煎加减（药用：苏木30g，续断30g，艾叶、伸筋草、五加皮、威灵仙、姜黄各15g），每日1剂，水煎后早、中、晚各熏洗1次，范围要大。同时发挥中医特色，采取针灸、手法按摩等治疗。

4．石膏托外固定：对于胫骨平台骨折合并内外侧副韧带损伤的患者，术后行长腿石膏托微屈位外固定制动6周，以利韧带修复；无副韧带损伤者石膏托制动4周。制动期间要充分告知患者进行股四头肌功能练习及踝关节活动的必要性，预防下肢深静脉血栓的发生，并在医生指导下进行功能练习。

5．CPM功能练习：对于胫骨平台骨折合并侧副韧带损伤的患者，在去石膏后使用CPM机器每日进行必要的恢复性功能练习5～6次，尤其是在中药熏洗及中医手法按摩和膝关节中医手法松解术后立即进行，运动幅度逐渐加大，循序渐进。对于胫骨平台骨折没有合并侧副韧带损伤者，于术后3天即开始使用，每日3～5次，休息时行石膏制动4周。

6．中医手法按摩及针灸：本组病例均在去石膏后进行，尤其在中药外用熏洗后立即施行。特别强调对于合并侧副韧带损伤者，去石膏后手法按摩次数要多，应循序渐进，力量及幅度逐渐加大，忌用暴力，否则造成副损伤的加大。同时每日配合中医针灸，行气活血，促进患肢的恢复。总之，在医生指导下主动与被动结合练习膝关节屈伸，直至功能恢复良好。

负重时间：患者于术后平均2．5～3．5个月开始负重，逐步加大患肢负重量，至4～5个月完全负重。

治疗结果

对于本组83例患者，均得到随访16～55个月，平均38个月，所有胫骨平台骨折全部骨性愈合，愈合时间2．5～5个月，平均3．3个月。治疗效果参照Merchant评分标准，按照膝关节功能恢复情况、局部疼痛程度、治疗后步态恢复、膝关节稳定程度及活动范围等5项进行综合评分。膝关节功能恢复评分：屈伸功能恢复完全正常：10分；屈伸功能恢复基本正常：8～9分；屈伸功能部分恢复：6～7分；屈伸功能明显受限：0～5分。局部疼痛程度评分：局部无疼痛：10分；局部轻微疼痛：8～9分；局部疼痛，不影响关节功能6～7分；局部疼痛，明显影响关节功能：0～5分。步态恢复评分：步态完全恢复正常：10分；步态基本恢复正常：8～9分；步态不正常，可完成行走功能：6～7分；步态不正常，严重影响行走功能：0～5分。膝关节稳定程度评分：膝关节稳定：10分；膝关节轻度松弛：8～9分；膝关节前交叉韧带或内外侧副韧带部分松弛：6～7分；膝关节前交叉韧带松弛伴有内外侧副韧带部分松弛：0～5分。膝关节活动度：屈曲145°，过身10°：10分；屈曲130°，过身5°：8～9分；屈曲120°，过身0°：6～7分；屈曲90°，过身0°：0～5分。按以上标准打分，优：＞50分；良：40～45分；可：30～35分。总分优61例，良19例，可3例（为老年脑血栓患者，患肢肌力Ⅳ级），无差病例。优良率达96．4%。所有患者未发生骨髓炎、软组织感染，但并发膝关节骨性关节炎8例。

讨论

手术固定的方法：根据医院手术条件及患者的经济基础选择方式。如解剖钢板、张力带、钢针及结合石膏的外固定。解剖锁定钢板组合锁定钉和钢板的角度锁定设计使钢板和螺丝钉及骨牢固地连接成一体，使螺丝钉与锁定钢板锁定结合后的钉－板结构能够带来更好的整体稳定性，形成一种内支架固定机制。与普通钢板的固定机制不同，不通过钢板和骨的加压摩擦力来维持骨折端的稳定性，不会对骨皮质血循环造成明显破坏。

胫骨平台骨折的治疗注意事项：胫骨平台骨折往往累及关节面，同时合并韧带及半月板和神经血管的损伤，处理比较困难，方法也存在一定争论。在整个治疗过程中强调恢复关节软骨面的平整、确切的固定，强调关节稳定同时处理关节内其他结构损伤，有利于早期训练关节功能、获得满意康复。但传统的治疗方法难以达到上述要求，常常导致膝关节功能不同程度的障碍。Muller等［1］指出正确复位、稳定的内固定和早期不负重的功能活动这三项是负重关节的关节内骨折的理想治疗方法。田伟［2］认为，关节轴向对位不良或不稳定时可以加速膝关节退行性的过程，因此进行骨折复位时，首先要复位膝关节的力线，避免出现膝关节的内外翻畸形，同时要尽可能复位好关节面，尽量达到解剖复位，使关节面平整。笔者认为，胫骨平台骨折的治疗目标是获得平整的关节面、正常的力线、稳定的关节、充分的软组织愈合、功能范围的活动，以及最终不继发创伤性关节炎。借助C臂透视下应用小切口、不剥离骨膜的复位内固定技术具有损伤小、手术时间短、感染率低的优点。本组病例（Ⅰ～Ⅳ型）均采用此法，疗效均良好。但闭合复位不如直视下复位的关节面平整。虽然残存关节面不平整，但如果下肢整体力线能被保证则仍能获得优良的结果，即维持力线较关节面的解剖复位对疗效起着更重要的作用。从本组病例治疗结果可以证实。在以后的诊治过程中，伴随经验的积累，尽量减少造成膝关节不稳定性及骨性关节炎因素的发生。

胫骨平台骨折合并软组织损伤的治疗：胫骨平台骨折的合并损伤主要是伴发严重的软组织损伤，主要包括韧带、半月板和血管及神经损伤等。寿建国［3］等研究发现，对胫骨平台骨折软组织损伤认识不足或漏诊是造成术后膝关节功能不良的重要原因。对于合并韧带的损伤，可以关节镜下行韧带修补术。如果韧带损伤合并撕脱骨块的予以克氏针或加压螺丝钉固定。对于合并半月板的损伤，如果是边缘部分撕裂，因为此部分血供不足，尽量予以缝合。如果靠近中心部分撕裂或粉碎严重者，因无血供，可予以切除。对于合并神经血管的损伤，入院时完善检查，如X线、CT、MRI、下肢彩超等，详细查体，确定有无合并皮肤感觉及下肢功能障碍，如确诊，则需急诊行胫骨平台的手术治疗及合并神经血管损伤的探查修补术。

中医中药的治疗优势：所有选取的病例在整个治疗过程中均给予自制中药内服及中草药外用熏洗，以达到活血化瘀、温经通络、通利关节、消肿止痛、接骨续筋的作用，从而促进了血液循环及加速骨折的愈合。同时应用中医特色手法按摩松解粘连及用CPM功能练习，通过使膝关节的不断摩擦，使增殖的间质细胞从深层向软骨细胞分化，将骨折面的纤维组织最终转变为纤维软骨覆盖关节面，获得平整光滑的关节面［4］，进而减少了关节内粘连，也进一步增加了血液循环，促进了骨愈合，获得较好的关节功能。关节的活动又利于关节软骨的营养，减少了创伤性关节炎的发生。因此，本组病例功能恢复良好，优良率达96．4%。同时每日配合中医取穴针灸，行气活血，促进患肢的恢复。

笔者认为，中西医结合治疗大大缩短了骨愈合时间，促进了关节功能恢复，减少或避免骨折并发症的发生，整体治疗优良率高，值得推广。

［1］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al．Mannal of internal fixation．Berlin：Springerverlag，1979：256－258．

［2］田伟．实用骨科学．北京．人民卫生出版社，2008：470－473．

［3］寿建国，寿利强，郭志强，等 ．胫骨平台骨折术后膝关节功能障碍的原因分析 ．中国骨与关节损伤杂志，2005，2（3）：202．

［4］炬才，张铁良．髋关节外科学．第2版．北京：中国医学科技出版社，2003：93－94．